（王春燕）

（主要参考 2006 年 BCSH 和 NCCN ）

定义

是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。

临床表现

•  正常骨髓造血功能受抑制表现

贫血、发热、出血

•  白血病细胞增殖浸润的表现

淋巴结和肝脾大、骨骼和关节疼痛、中枢神经系统白血病、睾丸无痛性肿大。

急性白血病检查：

1 、全血细胞计数 + 血型 +Rh 血型

2 、凝血四项 +D- 二聚体（或 DIC 全套）

3 、生化二十一项

4 、血传播七项 +RPR

5 、尿常规

6 、便常规

7 、骨穿 + 活检，（细胞化学）； MPO 或苏丹黑、酯酶染色， NAP

8 、免疫表型 CD3 、 CD7 、 CD13 、 CD14 、 CD33 、 CD34 、 CD64 、 CD117 、 MPO

9 、 RT-PCR 融合基因检测：怀疑 M3 作 PML-RARA 融合基因， FISH 检测；怀疑慢粒或急淋作 bcr-abl 融合基因， FISH 检测；

8 、骨髓细胞遗传学检查 - 染色体（ 条件许可时必须的 ）

9 、心电 + 心彩超

10 、 B 超（消化 + 泌尿） +- 生殖

11 、胸片

12 、选择性的中央静脉插管

13 、 HLA 配型（考虑可行骨髓移植患者）

14 、推荐 FLT3 突变检测（现未大面积开展，但在非继发性或既往无 MDS 病史的年轻患者需行该项检查）

15 、如果是继发性 AML 、既往有血液学疾病史、或细胞遗传学系高风险患若无相匹配的同胞供体时可寻找匹配的非血缘供体

16 、若有症状行腰穿检查

急性 髓性 白血病诊断：

1 、原始细胞 ＞ 20% 。

2 、（ 1 ）免疫表型示 2 个或以上的髓系标志
（ + ）而少于 2 个的淋系标志（ + ）

（ 2 ）或髓过氧化物酶（ + ）

（ 3 ）或非特异性酯酶（ + ）

（ 4 ）或丁酸盐 （ + ）

3 、融合基因

4 、染色体

急性髓系白血病的分类

一、 急性髓系白血病（ AML ）新的 WHO 分类

1 、有重复出现的染色体易位的 AML

（ 1 ）伴 t （ 8 ； 21 ）（ q22 ； q22 ）， AML1-ETO 的 AML

（ 2 ）伴 t （ 15 ； 17 ） (q22 ； q11-12) 及其变异型， PML-RAR α的 APL

（ 3 ）伴 有 inv （ 16 ）（ p13 ； q22 ）和 t （ 16 ； 16 ）（ p13 ； q11 ）， CBF β -MYH11 的骨髓嗜酸性粒细胞增多的 AML

（ 4 ）伴 11q23 （ MLL ）异常的 AML

2 、伴有多系病态造血的 AML

（ 1 ）发病前有骨髓增生异常综合征病史

（ 2 ）发病前无骨髓增生异常综合征病史

3 、治疗相关的 AML 和 MDS

（ 1 ）烷化剂相关的

（ 2 ）鬼臼毒素相关的

（ 3 ）其他类型

4 、不能归类的 AML

（ 1 ）微分化型 AML （ M0 ）

（ 2 ）无成熟型 AML （ M1 ）

（ 3 ）成熟型 AML （ M2 ）

（ 4 ）急性粒单核细胞性白血病（ M4 ）

（ 5 ）急性单核细胞性白血病（ M5 ）

（ 6 ）急性红白血病（ M6 ）

（ 7 ）急性巨核细胞性白血病（ M7 ）

（ 8 ）急性嗜酸性粒细胞白血病

（ 9 ）急性全髓增生伴骨髓纤维化

AML 的诊断标准下调至原始细胞 20% 的界限，剔除 MDS-RAEB-T 的命 名。

免疫学分型

粒细胞系 (M1,M2) 表达 CD33 、 CD13 、 CD15 、 HLA-DR

单核细胞 表达 CD116 、 CD14 、 CD36

红细胞系（ M6 ）是血型糖蛋白 A 或膜收缩蛋白阳性

巨核细胞系（ M7 ） 表达 CD41(PG Ⅱ b / Ⅲ a) 、 CD42b(G Ⅰ b) 、 CD61(PG Ⅲ a)

APL(M3) 常出现 CD34 、 HLA-DR 阴性

M0 表达 CD34 、 TdT 、 CD7

Ly + -AML ： : 约 20 － 30 ％的 AML 表达淋巴系抗原标记。常见的淋系抗原有 TdT （ 5 － 21% ），

CD7 (11 － 28%), CD 2 ( 5 － 21%), CD19 (3-14%), CD3 (1%), CD10 (1-5%), CD20 (6%).

混合系： 髓系积分必须 2 分，淋系 >1 分

积分 B T 髓细胞系

2 CD 79 a , CyCD3,m CD3 抗 MPO

CyIgM 抗 TCR α / βδγ

CyCD22 抗 TCR γ / δ

1 CD19,CD10 CD2,CD5 CD13,CD33

CD20 CD8,CD10 CDw65

0.5 TdT TdT CD14,CD15

CD24 CD24 CD64,CD117

妊娠

•  AML 孕妇应由血液科和妇产科医师在母亲完全知情及配合下共同处理。

•  妊娠早期进行化疗很可能导致胎儿畸形，应尽量避免。终止妊娠的时机应与母亲商量。如果终止妊娠被拒绝，并且对母亲的生命已构成危险，应进行化疗。

•  妊娠中期和晚期化疗易导致流产、早产和低体重婴儿，应考虑化疗间期引产。

•  ATRA 可用于妊娠中晚期。

骨髓移植

•  对高危且有 HLA 相合的 AML 患者，异基因骨髓移植应该在第一次缓解期进行。标危患者进行异基因骨髓移植应当纳入临床试验。

•  HLA 相合的同胞供者异基因骨髓移植对第二次缓解期的年轻患者来说，可能是治疗性选择。

•  老年病人。合并有高危疾病或超过了第一次缓解期，应给予减轻强度的移植，但必须纳入临床试验。

•  年轻的高危患者或未能达到首次缓解者，可考虑单倍体相合骨髓移植，但必须纳入临床试验。

•  自体移植在 AML 治疗中的地位尚有争议，只限于在临床试验中进行。

支持治疗

•  高白细胞血症

定义：初次就诊时外周血白细胞或原始细胞计数大于 100 × 10 9 /L 。

治疗：尚无随机试验证明白细胞去除术对这些患者有好处，一般来说此过程是安全的，对高白细胞病人应该仔细考虑。但 APL 是白细胞去除术的禁忌症，可能加剧凝血异常，导致死亡。

•  肿瘤溶解综合征（ ATLS ）

ATLS 可能在 AML 初始治疗时发生，在高白细胞的病人中更为多见。表现为代谢的异常，包括高尿酸血症、高钾血症和高钙血症。还可导致肾衰，发病率和死亡率明显增加。

治疗： 1 、水化和别嘌呤醇作为预防性的措施。

2 、严格监测尿量、尿酸和电解质。

3 、血钾水平升高通常是 ATLS 最严重和威胁生命的结果，需要紧急处理和透析。

4 、高尿酸血症：可用 重组尿酸盐氧化物（ rasburicase ） 与化疗合用。

•  红细胞输注

•  准备进行异基因骨髓移植：应使用经巨细胞病毒筛查的血制品。

•  使用以氟达拉滨为基础的化疗方案的病人：使用经照射后的血制品。

•  对完成化疗的病人进行铁负荷评估。

•  使用 氯苯那敏 对抗过敏反应，注意避免与氢化可的松同时使用。

•  使用去白管。

4 、 血小板输注

•  如果没有其他危险因素存在，血小板阈值在 10 × 10 9 /L 以上同高于这个水平的病人一样安全。危险因素包括败血症、联合使用抗生素、或者其他止血功能的异常。

•  不论血小板多少，凝血紊乱都会增加出血的危险。

•  出血的病人应将血小板计数维持在 20 × 10 9 /L 以上。

•  APL 病人出血时则应维持在 50 × 10 9 /L 以上。

•  氨甲环酸对局部出血可能有效，如口腔出血，但不能用于血尿，因为可能引起血凝块阻塞输尿管。

•  使用去白管。

5 、 抗生素及抗感染治疗

•  注意个人卫生和口腔护理。

•  粒缺时住层流病房。

•  接触病人前认真洗手和消毒。在所有医护人员和探访者中应强制执行。

•  病房禁止放花和盆栽植物。

•  感染可能伴有明显的临床表现，也可能完全没有症状。体温高于 38 ℃ 常提示系统性感染，但也可能表现为低体温、精神差、肌痛或嗜睡。

•  不建议作为常规预防使用抗生素。

•  中性粒细胞减少败血症患者应作为急症处理。

•  在经验性抗生素治疗后仍持续发热的病人都应该进行早期经验性抗真菌感染治疗，胸部 CT 有助于早期检测呼吸道真菌感染。

•  G-CSF 在巩固化疗后可以使用。

•  急性早幼粒细胞白血病（ APL ）治疗

预后因素

（ 1 ） ATRA+ 化疗过程中的 WBC 计数是最重要的预后因素。

低危： WBC<10×10 9 /L 、 PLT ≥ 40 × 10 9 /L

中危： WBC<10 ×10 9 /L 、 PLT<40 ×10 9

高危： WBC>10 ×10 9 /L

（ 2 ）女性的预后好于男性。

（ 3 ） PML-RAR α融合转录本的长型与短型也有一定的 预后意义。一些研究认为短型预后较差，但另一些研究未显示二者有明显区别。

（ 4 ） CD56 反应了参与白血病细胞转运的神经嵴粘附分子水平，高表达被认为是不良的预后因素。

（ 5 ） ATRA 治疗过程中出现 t （ 15 ； 17 ）以外的细胞遗传学异常，其预后价值尚不十分清楚。 Slack 等报道接受化疗（而非 ATRA ）的患者出现第二种遗传学异常并不预示不良预后，也有人认为出现附加染色体或复杂核型者预后不良。

（ 6 ）最近一项研究显示 HLA-B13 与复发明显相关。

(7) 年龄也是一个很重要的预后因素

原则：

•  一旦怀疑为 APL ，应 立刻 开始 ATRA 治疗。

•  高白细胞计数的病人，应 避免 行白细胞清除术。

•  诱导期间血小板计数应维持在＞ 5 0 × 10 9 /L ，同时用新鲜冰冻血浆（ FFP ）和冷沉淀物保证活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平在正常范围。

•  一旦出现维甲酸综合症（ RA ），应迅速处理：地塞米松 10mg IV Bid ，直至症状控制。 RA 定义： ATRA 治疗中引起的对生命有潜在威胁的并发症，表现为体液潴留和毛细血管渗漏，可能与 APL 细胞分化引起的表面黏附分子调节和细胞因子释放有关。症状和体征包括咳嗽、呼吸困难、发热、体重增加、水肿、胸腔和心包积液，以及肺浸润。 ATRA 治疗后 10 天出现，也可早到 2 天，与外周血白细胞升高有关。怀疑该并发症，应暂停 ATRA 治疗，立即给与激素。

•  有融合基因改变的要监测。

•  目前的临床研究尚未证明肝素和抗纤溶药物可降低 APL 的诱导死亡率，不推荐常规使用。在出现威胁生命的出血而凝血检查结果正常时，可以考虑使用抗纤溶剂。

•  不应将第一次 CR 期进行自体或异基因移植作为常规。

•  移植应保留到用于巩固化疗结束时 PCR 结果阳性的有高复发风险，或者分子水平复发的患者。

•  自体干细胞移植对复发的 APL 是一种有价值的治疗选择，在第一次 CR 期采集干细胞是有用的。化疗第 3 或第 4 疗程造血恢复后可以采集外周血干细胞。化疗第 4 疗程后可以采集骨髓，样本管应保存作为以后的分子评估之用。

•  巩固化疗结束后，如 PML-RARA 连续 2 次检测确认为阳性，必将走向血液学的复发，需要进一步治疗。

11 、 PCR 分子水平的监测在巩固化疗结束后至少应持续 2 年，每 3 个月一次。

初治病例诱导缓解治疗

1 、 M3 形态学特征有 t （ 15 ； 17 ）细胞遗传学或分子水平证实考虑到 M3 变异型

治疗：

方案一：全反式维 A 酸 ： 25mg/m2/d PO

联合去甲氧柔红霉素 ：

或柔红霉素 ：

化疗后 5-6 周 复查骨髓

完全缓解： 至少接受 2 个疗程的以蒽环类药物为主的巩固化疗

巩固治疗后证实分子生物学缓解，维持治疗选择 ATRA +/- 6- 巯基嘌呤 + 米托蒽醌维持 1-2 年或临床研究

方案二： 亚砷酸＋维甲酸

诱导缓解 : 0.16mg/kg 亚砷酸＋ 25mg/m2 维甲酸

巩固化疗： DA 、中剂量 Ara-C 、 HA

维持治疗： 5 个的序贯维持治疗

（ ATRA, As2O3 和 6- MP/MTX 各进行一个月）

2 、若 t （ 15 ； 17 ）未证实，停用全反式维 A 酸，同其他 AML 相同治疗

诱导失败：

1 、临床研究

2 、或三氧化二砷

3 、 gemtuzumab ozogamicin 单用或同化疗联合

3 、或匹配的同胞供体骨髓移植

4 、或匹配的非血缘供体异基因骨髓移植

第一次复发

三氧化二砷

第二次缓解（形态学）

1 、自体骨髓移植如果（ PCR 阴性）

2 、或异基因骨髓移植

3 、或临床试验

无缓解

1 、临床试验

2 、或异基因骨髓移植

3 、或吉妥珠单抗奥唑米星

二、急性髄性白血病治疗

原则

（ 1 ） AML 的治疗采用联合序贯化疗，即获得初始缓解 ( 诱导治疗 ) 后进行缓解后治疗 ( 巩固治疗 ) 。包括 4-5 个疗程的强烈化疗。

（ 2 ）诱导治疗方案取决于患者的年龄和有无血液学疾病史。

（ 3 ）缓解后的巩固治疗方案取决于细胞遗传学危险因素。

（ 4 ）如果患者在初始诱导治疗后未获得完全缓解，建议选用其他补救方案。

（ 5 ）目前推荐标准剂量 Ara-c 联合蒽环类药物或大剂量 Ara-c 联合蒽环类药物诱导治疗两种方法。

（ 6 ）以 60 岁为分界线分组。

1 、 60 岁以下，无血液学疾病史

（ 1 ）接受一程大剂量 Ara-c 联合蒽环类药物 (IDA 或 DNR 或 MIT 化疗 )

（ 2 ）或者接受两程标准剂量 Ara-c 联合蒽环类药物 (IDA 或 DNR ）或 MIT 化疗（ 7 ＋ 3 ）

2 、 60 岁或以上，一般状况好

（ 1 ）临床试验（推荐）
（ 2 ）或者接受两程标准剂量 Ara-c （ 100mg/m2 CI × 7d ）联合蒽环类药物 (IDA 或 DNR) 或 MIT 化疗（ 7 ＋ 3 ）

（ 3 ）由于老年患者多药耐药发生率较高，所以进行相关临床研究解决耐药问题非常必要。

（ 4 ）由于缺乏有关方面的研究资料，目前，对 60 岁以上患者或健康状况较差无法耐受 HDAC 治疗者，一般建议采用标准剂量阿糖胞苷加一种蒽环类

药物进行诱导治疗

3 、 60 岁以下，有血液学疾病史或系治疗相关性继发性白血病

（ 1 ）临床试验（化疗或低强度治疗）
（ 2 ）或同种异基因骨髓移植

4 、任何年龄，合并有器官功能衰竭的其他合并症

（ 1 ）低强度临床研究
（ 2 ）或最佳支持治疗

一、标准剂量 Ara-c 诱导化疗后治疗

骨髓随访

1 、大量原始细胞存在 ---- 标准剂量 Ara-c 联合蒽环类药物 (IDA 或 DNR 或 MIT 化疗

2 、细胞数明显减少未达到增生障碍程度 --- 标准剂量 Ara-c 联合蒽环类药物 (IDA 或 DNR ）或 MIT 化疗

3 、增生障碍 ----- 等待骨髓恢复

造血恢复后骨穿

完全缓解 ---- <60 岁 ----- 见缓解后治疗

---->60 岁 ----- （ 1 ）临床研究

------ （ 2 ）或接受标准剂量 Ara-c （ 100mg/m2/ d × 5-7d × 1-2 程）化疗可联合蒽环类药物 (IDA 或 DNR)

------ （ 3 ）或对于一般情况良好肾功能正常并有好的染色体组型患者考虑中剂量 Ara-c 1 -1.5g /m2 × 4-6 次× 1-2 程

诱导失败 ----- （ 1 ）临床研究

----- （ 2 ）或匹配的同胞或非血缘供体同种异基因 BMT

----- （ 3 ）或接受一程大剂量 Ara-c （和 / 或）联合蒽环类药物 (IDA 或 DNR)

----- （ 4 ）如果不能参加临床研究并等待供体患者最佳支持治疗

二、 大剂量 Ara-c 诱导化疗后治疗

骨髓随访

1 、 大量原始细胞存在 ------ 见诱导化疗失败后治疗

2 、 细胞数明显减少未达到增生障碍程度 ----- 等待骨髓恢复

3 、 增生障碍 ----- 等待骨髓恢复

造血恢复后骨穿

完全缓解 ----<60 岁 ----- 见缓解后治疗

---- >60 岁 ----- （ 1 ）临床研究

---- （ 2 ）或接受标准剂量 Ara-c （ 100mg/m2/ d × 5-7d × 1-2 程）化疗可联合蒽环类药物 (IDA 或 DNR)

------ （ 3 ）或对于一般情况良好肾功能正常并有好的染色体组型患者考虑中剂量 Ara-c 1 -1.5g /m2 × 4-6 次× 1-2 程

诱导失败 ------ （ 1 ）临床研究

------ （ 2 ）同胞或非血缘供体同种异基因 BMT

------- （ 3 ）最佳支持治疗

三、缓解后治疗（ <60 岁）

A 、 较好的细胞遗传学特征如 i(16) ， t(8;21),t(16;16)

--- （ 1 ）大剂量 Ara-c 化疗 3g /m2 ， 3h 以上 q12h d1,3,5 × 4 程

--- （ 2 ）一程大剂量 Ara-c 为主的化疗后行自体骨髓移植

--- （ 3 ）临床试验

B 、 细胞遗传学特征分型中度风险如正常核型＋ 8 ， ta(9;11), 或其他异常未在上组及下组显示

----- （ 1 ）临床试验

---- （ 2 ）一程大剂量 Ara-c 为主的化疗后行自体骨髓移植

（ 3 ）同胞或自体干细胞移植

C 、 有血液学疾病史或治疗相关性白血病或细胞遗传学特征不良如复杂核型（）＝ 3 个异常） -7 ， -5 ， 7q-,5q-,11q23 异常，不包括 t(9;11),t(9;22),I(3),t(3;3),t(6;9)

----- （ 1 ）临床试验

---- （ 2 ）或匹配的同胞供体骨髓移植

---- （ 3 ）或匹配的非血缘供体异基因骨髓移植

具体方案一：

•  1 、 DA （ 3+7 方案）

D ：（ DNR ） 45~60 mg/m2/d IV d1-3

A ：（ Ara-C ） 100-200 mg/m2/d ivdrip Q12h 或 CIV d1-7

2 、 IA （去甲氧柔红霉素 + 阿糖胞苷）

I ：（ IDA ） 10-12mg/m2/d IV d1-3

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