张亚雷编译

定义 ：

发生于结肠的恶性肿瘤。结肠包括盲肠、阑尾、升结肠、横结肠、降结肠和乙状降结肠。

临床表现

肠刺激的症状和排便习惯的改变 : 便频、腹泻或便秘，有时便秘和腹泻交替、里急后重、肛门坠胀，并常有腹隐痛； 便血 ； 肠梗阻的症状 ； 腹部肿块 ； 贫血、 消瘦、发热、无力等全身中毒症状。

实验室检查

全血细胞计数、 血型 、尿常规、大便常规 +OB 、生化检查、

肿瘤标志物 CEA 、 CA199

结肠气钡 X 线双重对比造影

结肠镜检查

细胞学检查：临床上采用较多的是内镜下直接涂片检查，诊断的符合率较高

腹部 / 骨盆 CT

胸部 X 线检查

腹部 B 超

诊断标准：

（一）临床诊断
1. 凡近期出现原因不明的排便习惯改变，如腹泻，大便变扁，便秘，或腹泻与便秘交替出现，腹部不适，便血，均应疑有肠癌的可能，并及时行直肠指检或内镜检查。
2. 对有原因不明的缺铁性贫血、消瘦、乏力等患者，要考虑大肠癌慢性失血的可能，应作大便潜血检查证实，必要时行 X 线钡灌肠及纤维结肠镜检查。
3. 成人出现不明原因的肠梗阻、腹部肿块、腹痛等，也应疑及大肠癌的可能。
4. 对有慢性结肠炎、结肠腺瘤性息肉，特别是家族性结肠息肉病患者，应重点进行癌前普查。有息肉者尽快切除并明确诊断。
5. 凡对疑及本病者，均应借助内镜或指检等行病理涂片检查，以进一步明确诊断。

（二）临床分期

TNM 分期（ AJCC ）

原发肿瘤（ T ）

TX 原发性肿瘤无法评估

T0 无原发肿瘤的依据

Tis 原位癌：上皮内或固有层内浸润

T1 肿瘤侵犯粘膜下组织

T2 肿瘤侵犯固有肌层

T3 肿瘤穿透固有肌层达浆膜下层，或侵入无覆盖的结肠周围或直肠周围组织。

T4 肿瘤直接侵犯其他器官或结构 , 和 / 或穿透腹膜脏层

区域淋巴结 (N)

NX 区域淋巴结无法评估

N0 无区域性淋巴结转移

N1 区域淋巴结转移 1-3 个

N2 区域淋巴结转移 4 个或更多

远处转移 (M)

MX 远处转移无法评估

M0 无远处转移

M1 有远处转移

临床分期

分期 T N M Duke 分期 MAC 分期

0 期 Tis N 0 M 0 - -

Ⅰ期 T1 N 0 M 0 A A

T2 N 0 M 0 A B1

Ⅱ A 期 T3 N 0 M 0 B B2

Ⅱ B 期 T4 N 0 M 0 B B3

Ⅲ A 期 T1-T2 N 1 M 0 C C1

Ⅲ B 期 T3-T4 N 1 M 0 C C2/C3

Ⅲ C 期 任何 T N 2 M 0 C C1/C2/C3

Ⅳ期 任何 T 任何 N M1 - D

组织学分级

GX 分级无法评估

G1 分化良好

G2 中度分化

G3 低分化

G4 未分化

鉴别诊断

1. 结肠癌的鉴别诊断主要是结肠炎性疾病，如肠结核、血吸虫病、肉芽肿、阿米巴肉芽肿、溃疡性结肠炎以及结肠息肉病等。临床上鉴别要点是病期的长短，粪便检查寄生虫，钡灌肠检查所见病变形态和范围等，最可靠的鉴别是通过结肠镜取活组织检查。
2. 阑尾周围脓肿可被误诊为盲肠癌（结肠癌），但本病血象中白细肠及中性粒细胞增高，无贫血、消瘦等恶病质，作钡灌肠检查可明确诊断。
3. 结肠其他肿瘤如结肠直肠类癌，瘤体小时无症状，瘤体长大时可破溃，出现极似结肠腺癌的症状；原发于结肠的恶性淋巴瘤，病变形态呈多样性，与结肠癌常不易区别。均应作组织涂片活检来鉴别之。

预后影响因素

最主要的是病期的早晚，另一个主要原因是有无淋巴结的转移，其他如年龄、病程、肿瘤大小、浸润肠壁周径多少 、病理类型和分化程度、免疫状态和治疗方式等对预后都有所影响。

COL-A 外科手术原则 （ 1 ）

结肠切除术

•  淋巴结清扫术

位于消化管起点的淋巴结应该行病理学检查

切除区域外的可疑淋巴结应进行活检或切除。

阳性淋巴结残留表明切除不彻底。

至少 12 枚淋巴结送检，以明确结肠癌Ⅱ期（ T3-4,N0 ）分期。

即使Ⅲ期，阳性淋巴结数与生存率有关。

•  经腹腔镜结肠切除术条件

能经腹腔镜进行结直肠手术的有经验外科医生

无直肠、横结肠病变或腹腔粘连禁忌症

无局部晚期或转移

无急性肠梗阻或癌性穿孔指征

要求彻底的腹部探查

•  遗传性非息肉性结肠直肠癌的处理

有明显结肠癌家族史或早年（小于 50 岁）发病的病人，考虑行更广泛结肠切除术

（ 参看 NCCN 结直肠癌筛查指南）

•  前哨淋巴结活检

可切除且无明显转移灶病人

除外 HE 染色的其他方法，用于调查研究

•  要求彻底切除达到治愈目的

•  被切除的转移性肝病灶最好是孤立的

COL-A 外科手术原则 （ 2 ）

转移病灶切除标准

肝脏

从肝脏解剖、病变范围及肝功能维持方面综合判断完全切除病灶的可行性

无肝外禁忌症

不能切除的病人给予新辅助治疗后，重新评价能否切除

肝叶切除是结肠癌肝转移病人的一种治疗手段

对于不能单纯切除的病人，考虑联合应用消融术与切除术

肺脏

从解剖位置、病变范围及肺功能维持方面综合判断完全切除的可行性

一并切除可切除的肺外转移病灶

必须控制原发病灶

在某些病人可考虑再次切除

COL － B 晚期或转移的化疗方案

FOLFOX

FOLFOX 4 (q2w)

奥沙利铂 85mg/m 2 IV ， ＞ 2 h ,d1

CF 200 mg/m 2 IV ＞ 2 h,d1-2

5–FU 400 mg/m 2 静注，然后 600 mg/m 2 持续 IV,

＞ 22 h ， d1-2

FOLFOX 6 (q2w)

奥沙利铂 100mg/m 2 IV ， ＞ 2 h ,d1

CF 400 mg/m 2 IV ＞ 2 h,d1

5–FU 400 mg/m 2 静注 d1, 然后 2.4 -3.0 g /m 2 持续

IV, ＞ 46 h

mFOLFOX 6 (q2w)

奥沙利铂 85mg/m 2 IV ， ＞ 2 h ,d1

CF 350 mg/m 2 IV ＞ 2 h,d1

( 目前美国协作组剂量是 400 mg/m 2 )

5–FU 400 mg/m 2 静注 ,d1, 然后 2.4 -3.0 g /m 2 持续

IV, ＞ 46 h

FOLFOX 7 (q2w)

奥沙利铂 130mg/m 2 IV ， ＞ 2 h ,d1

CF 400 mg/m 2 IV ＞ 2 h,d1

CF 剂量：欧洲 200 mg/m 2 ，美国 400 mg/m 2 ，根据个体差异。

FOLFIRI (q2w)

依立替康 180mg/m 2 IV ，＞ 2 h ,d1

CF 400 mg/m 2 IV ＞ 2 h, d1 ，先用于 5 –FU

5–FU 400 mg/m 2 静注 ,d1, 然后 600 g /m 2 持续 IV,

＞ 22 h ， d1-2

依立替康 180mg/m 2 IV ，＞ 90 min ,d1

CF 400 mg/m 2 IV ＞ 2 h, d1 ，用依立替康时

5–FU 400 mg/m 2 静注 ,d1, 然后 2.4 -3.0 g /m 2 持续

IV, ＞ 46 h ， d1-2

贝伐单抗＋ 5–FU 或其他联合方案

贝伐单抗 5 mg/m 2 IV (q2w)

＋ 5–FU /CF

或 IFL

或 FOLFOX

或 FOLFIRI

IFL ＋贝伐单抗 (q2w)

依立替康 125mg/m 2 IV ，＞ 90 min ,d1,8,15,22

CF 20 mg/m 2 IV, d1,8,15,22

5–FU 500 mg/m 2 IV ， d1,8,15,22

COL － B 晚期或转移的化疗方案

卡培他滨

2,500mg/m 2 / 天 ， PO Bid, d1-14, 休息 7d ， q3w

静注或静滴 5 –FU/CF

Mayo 方案： (q4w) )

CF 20 mg/m 2 静注 , d1-5

5–FU 425 mg/m 2 静注 , 用 CF 后 1h ,d1-5

Roswell-Park 方案： (q6w)

CF 500 mg/m 2 IV ＞ 2 h,d1,8,15,22,29,36

5–FU 500 mg/m 2 I 静注 , 用 CF 后 1h,d1,8,15,22,29,36

de Gramont 方案： (q2w)

CF 400 mg/m 2 IV ＞ 2 h,d1,2

5–FU 400 mg/m 2 静注 , 然后 600 m g/m 2 持续 IV, ＞ 22

h, d1,2

持续 IV 5–FU

5–FU 300 mg/m 2 /d, 持续 IV

依立替康 125mg/m 2 IV ，＞ 90 min ,d1,8,15,22

(q6w)

依立替康 300-350mg/m 2 IV ，＞ 90 min ,d1,

(q3w)

西妥昔单抗±依立替康

西妥昔单抗 400 mg/m 2 IV, 然后 250m g/m 2 (qw)

±依立替康 350mg/m 2 IV (q3w)

或 180mg/m 2 IV (q2w)

或 125mg/m 2 IV ， d1,8,15,22(q6w)

COL-D 辅助治疗方案

5–FU/CF

•  CF 500 mg/m 2 IV ＞ 2 h ，（ qw × 6 ）

5–FU 500 mg/m 2 静注 , 用 CF 后 1h, （ qw × 6 ）

q8w × 4

•  5–FU 425 mg/m 2 , d1-5

CF 20 mg/m 2 d1-5

q4-5w × 6

•  5 – FU 370-400mg/m2 d1-5

CF 400mg/m2 d1-5

q28d × 6

卡培他滨 1250mg/m 2 Bid, d1-14,q3w × 24 ，

FOLFOX 4 (q2w × 12 )

奥沙利铂 85mg/m 2 IV ，＞ 2h ,d1 与 CF 同步，

CF 200 mg/m 2 IV ＞ 2 h,d1-2

5–FU 400 mg/m 2 静注，然后 600 mg/m 2 持续 IV, ＞ 22 h ， d1-2

FOLFOX 6 (q2w)

奥沙利铂 100mg/m 2 IV ， ＞ 2 h ,d1

CF 400 mg/m 2 IV ＞ 2 h,d1

5–FU 400 mg/m 2 静注 ,d1, 然后 2.4 -3.0 g /m 2 持续 IV, ＞ 46 h ，

mFOLFOX 6 (q2w)

奥沙利铂 85mg/m 2 IV ，＞ 2 h ,d1

CF 350 mg/m 2 IV ＞ 2 h,d1

( 目前美国协作组剂量是 400 mg/m 2 )

5–FU 400 mg/m 2 静注 ,d1, 然后 2.4 g /m 2 持续 IV, ＞ 46

FOLFOX 7 (q2w)

奥沙利铂 130mg/m 2 IV ， ＞ 2 h ,d1

CF 400 mg/m 2 IV ＞ 2 h,d1

5–FU 2.4 g /m 2 持续 IV, ＞ 46 h

COL-E

放射治疗的原则

•  放疗野包括瘤床，其由手术前的放射影像检查和 / 或手术

时留置的夹子来指明。

•  放疗剂量

45-50Gy , 25-28 分割。

小肠放疗剂量限于 45Gy 以内。

含 5-Fu 的化疗与放疗同步。

•  手术中放疗，若能进行，可作为 T4 期或复发病人的额

外追加剂量。术前放疗有利于这些病人肿瘤的切除。若

不能进行手术中放疗，在辅助化疗前考虑给予低剂量外

照射。