张亚雷编译
定义
胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。
临床表现
胃癌早期多无典型临床表现，随着病情的进展，逐渐出现以下临床表现。
症状： (1) 部饱胀不适或隐痛，以饭后为重； ⑵ 食欲减退、消瘦、乏力：此症状可在早期即出现，可以不伴胃脘疼痛的症状。 ⑶ 恶性、呕吐：此症状常因肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。 ⑷ 出血和黑便：小量出血时仅有大便潜血（隐血）阳性，当出血量较大时可以有呕血及黑便。 ⑸ 其他症状：部分病人发生腹泻或便秘、下腹部不适等。
体征：上腹深部压痛；腹部肿块；胃肠梗阻的表现；腹水征，有腹膜转移时可出现血性腹水；锁骨上淋巴结肿大；直肠前窝肿物；脐部肿块等
实验室检查
血常规、血型、尿常规、大便常规 +OB ，生化检查
肿瘤标志物 CA199 、 CA125 、 CEA 、 CA72-4 等的检测
胃蛋白酶 PG 检测
X 线钡餐检查
超声内镜
食道胃十二指肠镜
腹部 CT
盆腔 CT/ 超声 ( 女性 )
胸部 x-ray
PET/CT
诊断
• 临床诊断
1.30 岁以上患者，有胃痛或上腹部胀满史 1 年以上，近期疼痛加重，疼痛节律改变，上腹部轻压痛者，应警惕胃癌的发生。
2. 虽无胃病史，但出现原因不明的消瘦、黑便，伴有食欲不振、乏力、血红蛋白降低或多次出血兼见顽固性胃痛，多为胃癌的表现。
3. 有胃痛史，且体查发现有肺、肝转移灶，锁骨上淋巴结肿大，或经肠镜检查直肠前壁摸到肿块时，多可以确诊。
4. 胃酸低下，注射组胺后胃液中仍无游离酸时，胃癌的可能性大，若胃液脱落细胞学检查已发现有癌细胞即可确诊。
5. 大便隐血检查，在严格控制饮食（如受试者禁肉食 3 天）条件下，大便隐血持续阳性，有一定参考价值。
6.X 线钡餐检查 胃中溃疡大于 2.5cm ，龛影不规则，边缘不整齐，附近胃壁僵直，蠕动消失，溃疡周围皱襞粗乱或消失；或有突入胃腔内的充盈缺损，边缘不规则，粘膜破坏或中断，经多次观察其形态不变；或有弥漫永恒性狭窄，胃壁僵硬，无蠕动波，整个胃缩小等。
（二）临床分期
TNM 分期（ American Joint Committee on Cancer ， AJCC ）：
原发肿瘤（ T ）
Tx 对原发 肿瘤不能评估
T0 未发现原发肿瘤
Tis 原位癌：肿瘤侵犯粘膜层，但未侵及固有膜
T1 肿瘤侵及固有膜或粘膜下层
T2 肿瘤侵及肌层或浆膜下层
T 2a 肿瘤侵及肌层
T2b 肿瘤侵及浆膜下层 *
T3 肿瘤穿透浆膜外 ( 脏层腹膜 ), 但未侵及邻近组织 **
T4 肿瘤侵及邻近组织 **
* 肿瘤穿透肌层侵及胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，若未穿透脏层腹膜为 T2 ；如果穿。透脏层腹膜，为 T3 。
** 邻近组织包括脾，横结肠，肝，膈，胰腺，腹壁，肾上腺，肾，小肠和后腹膜；内侵至十二指肠或食管，以这些部位（包括胃在内）的最大浸润深度确定分期。
区域淋巴结 （ N ）
Nx 对 区域淋巴结转移不能确定
N0 没有区域淋巴结转移 #
N1 1-6 个区域淋巴结转移
N2 7-15 个区域淋巴结转移
N3 15 个以上区域淋巴结转移
# 不管切除和送检数量多少 , 如果所有送检淋巴结均为阴性即为 N0
远处转移（ M ）
Mx 对 远处转移不能确定
M0 没有远处转移
M1 有远处转移
0 期 Tis N 0 M 0
IA 期 T1 N 0 M 0
IB 期 T1 N 1 M 0
T 2a /b N 0 M 0
Ⅱ期 T1 N 2 M 0
T 2a /b N 1 M 0
T3 N 0 M 0
Ⅲ A 期 T 2a /b N 2 M 0
T3 N 1 M 0
T4 N 0 M 0
Ⅲ B 期 T3 N 2 M 0
Ⅳ期 T4 N1 -3 M 0
T1-3 N 3 M 0
AnyT AnyN M1
鉴别诊断
1. 胃溃疡
由于胃癌无特征性的症状和体征。临床表现酷似胃溃疡，特别是青年人胃癌常被误诊为胃溃疡或慢性胃炎，故须仔细鉴别。胃溃疡的某些典型 X 线表现可作为诊断依据，如龛影一般突出于腔外，直径在 2cm 以内，其口部光滑整齐，周围粘膜呈辐射状，胃壁柔软可扩张等；而进展期溃疡型癌的龛影较大，且位于腔内，常伴有指压痕及裂隙破坏，局部胃壁僵硬，胃腔扩张性差等。但某些胼胝性溃疡易与溃疡型癌相混淆，这需要进一步作胃镜活检予以鉴别。 2. 胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）
来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤可发生于任何年龄，但以 60 ～ 70 岁多见。较小的腺瘤可无任何症状，较大者可引起上腹部饱胀不适，隐痛恶心。腺瘤表面粘膜又可糜烂、溃疡出血而引起黑便，临床表现可酷似胃癌。 X 线钡餐检查显示为 1cm 左右直径，边界完整的圆形充盈缺损，带蒂腺瘤推压时可移动部位。胃腺瘤常与隆起型早期胃癌相混淆，宜胃镜活检予以确诊。
3. 胃平滑肌瘤
可发生于任何年龄，多见于 50 岁以下。其瘤体多单发， 2 ～ 4cm 大小，好发于胃窦及胃体部，呈圆形或椭圆形，患者常有上腹饱胀不适、隐痛或胀痛，当肿瘤增大供血不足而形成溃疡时亦可出现间歇性呕血或黑便，约有 2% 可恶变成平滑肌肉瘤。胃镜检查可与胃癌相区别，但难以决定属平滑肌瘤抑或平滑肌肉瘤。
（二）胃癌与其他胃部恶性肿瘤的鉴别
1. 原发性恶性淋巴瘤
占胃部恶性肿瘤的 0.5% ～ 8% 。多见于青壮年，好发于胃窦、幽门前区及胃小弯。病变源于粘膜下层的淋巴组织可向周围扩展而累及胃壁全层，病灶部浆膜或粘膜常完整。当病灶浸润粘膜 40%~80% 时，发生大小不等、深浅不一的溃疡。临床表现有上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐、黑便、胃纳减退、消瘦、乏力、贫血等非特异性症状，乙醇常可诱发胃淋巴瘤患者腹痛的发生，少许患者伴有全身皮肤瘙痒症。 X 线钡餐检查病灶的表现率可达 93% ～ 100% ，但能确诊为胃淋巴肉瘤者仅 10% 左右。具特征性的改变为弥漫性胃粘膜皱襞不规则增厚，有不规则地图形多发性溃疡，溃疡边缘粘膜隆起增厚形成大皱襞；单发或多发的圆形充盈缺损、鹅卵石样 " 改变。
2. 胃平滑肌肉瘤
占胃恶性肿瘤的 0.25% ～ 3% ，胃肉瘤的 20% ，多见于老年，好发于胃底、胃体。瘤体一般较大，常在 10cm 以上，呈球形或半球形，由于癌体巨大其中央部常因血供不足而形成溃疡。临床表现主要为上腹部疼痛、不适、恶心、呕吐、胃纳减退、消瘦、发热、上消化道出血，由于多数患者的瘤体巨大而在腹部可扪及肿物，局部有压痛。 X 线钡餐检查可见粘膜下型胃平滑肌肉瘤，于胃腔内可见边缘整齐的球形充盈缺损，其中央常有典型的 " 脐样 " 龛影，浆膜下型者则仅见胃壁受压及推移征象；胃底平滑肌肉瘤在胃泡内空气的对比下，可见半弧形状组织块影。胃镜检查时粘膜下型平滑肌肉瘤的表面粘膜呈半透明状，其周围粘膜可 ?quot; 桥形 " 皱襞；肿瘤向胃壁浸润时，其边界不清，可见溃疡及粗大之粘膜皱襞，胃壁僵硬，一般与胃癌不难鉴别。
2. 诊疗指引
注意：除了特别指出的情况，所有推荐的治疗都是有 2A 类证据的。
临床试验： NCCN 认为对于任何一个肿瘤病人最好的方式是加入一个临床试验，这一点是特别提倡的。
a 考虑化 / 放疗或手术的病人 , 行腹腔镜检查评估腹膜播散情况 ; 若欲行姑息切除 , 无需腹腔镜检查
系统性治疗的原则
术前化疗： 术后化疗：
• 不推荐，等待更多的数据。 ● 不推荐
术前放化疗（在局部不可切除的病人中推荐）： 远处转移癌
• 5-FU/LV(1 级 ) ● 5-FU/LV(1 级 )
• 5-FU 为基础的（ 3 级） ● 5-FU 为基础的（卡培他滨） (3 级 )
• DDP 为基础的（ 3 级） ● DDP 为基础的（ 3 级）
• 紫杉醇为基础的（ 3 级） ● 奥沙利铂为基础的（ 3 级）
• 伊力替康为基础（ 3 级） ● 紫杉醇为基础的（ 3 级）
术后放化疗 ● 伊力替康为基础（ 3 级）
• 5-FU/LV(1 级 ) ● ECF （ 3 级）
• 5-FU 为基础的（ 3 级）
• 5-FU/DDP （ 3 级）
• ECF （ 3 级）
• 紫杉醇为基础的（ 3 级）
化疗方案：
方案 1 FAMTX
氟尿嘧啶 1500mg/(m 2 .d) d1 q28d
阿霉素 30mg/(m 2 .d) d14 q28d
甲氨蝶呤 1500mg/(m 2 .d) d1 q28d
（亚叶酸钙解救） 15mg/(m 2 .d) PO q6h for 48h
方案 2 EAP
阿霉素 20mg/ (m 2 .d) d1,7 q28d
顺铂 40mg/ (m 2 .d) d2,8 q28d
足叶乙甙 120mg/ (m 2 .d) d4-6 q28d
方案 3 ELF
足叶乙甙 120mg/ (m 2 .d) d1-3 q21-28d
氟尿嘧啶 500mg/(m 2 .d) d1-3 q21-28d
亚叶酸钙 300mg/(m 2 .d) d1-3 q21-28d
方案 4 ECF
表阿霉素 50mg/ (m 2 .d) q3w ×最多 8 个周期
顺铂 60mg/ (m 2 .d) q3w ×最多 8 个周期
氟尿嘧啶 200mg/(m 2 .d) CIV24h 持续最多 24 周
方案 5 LEFP
表阿霉素 35mg/ (m 2 .d) weekly × 8
顺铂 40mg/ (m 2 .d) weekly × 8
亚叶酸钙 250mg/(m 2 .d) weekly × 8
氟尿嘧啶 500mg/(m 2 .d) weekly × 8
方案 6 T 单药
泰素 150-250 mg/(m 2 .d) d1 q21d
方案 7 多西紫杉醇
泰索帝 60-100 mg/ (m 2 .d) d1 q21d
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胃癌（ Gastric Cancer ）