陈仰纯 ( 编译 ) 陈萍（审校）

甲状腺结节是一种临床常见病。流行病学研究显示 , 生活在非缺碘地区的人群中 , 有 5% 的女性和 1% 的男性有可触及的甲状腺结节。美国甲状腺学会 (ATA) 指定工作组斟酌甲状腺结节和甲状腺癌治疗的临床诊疗策略 , 并按循证医学原则制定了新版临床指南。 [Thyroid 2006, 16(2)]

  定义
     甲状腺结节是一种甲状腺内孤立病变 , 超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开。相同大小结节无论可触及与否恶性概率相同。

临床表现

发现患者有甲状腺结节后 , 应收集其完整病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴结做详细检查。

通常来讲 , 仅需对直径≥ 1 cm 的结节进行评估。当超声检查结果可疑或有以下危险因素的 , 也应对直径＜ 1 cm 的结节进行评估。
     甲状腺结节恶变的危险因素：

1 、头颈部或全身放射线照射史，

2 、一级亲属甲状腺癌家族史，

3 、肿块快速生长，

4 、声嘶、声带麻痹，

5 、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定。

实验室检查：

1 、血清促甲状腺激素 (TSH) ：当甲状腺结节的直径≥ 1 cm 时 , 应检查血清促甲状腺激素 (TSH) 水平。 TSH 低下 , 则应行放射线核素甲状腺扫描；血清 TSH 未被抑制 , 应行诊断性甲状腺超声检查。

2 、血清甲状腺球蛋白：对甲状腺癌诊断既不敏感 , 也不特异。

3 、血清降钙素：在未经刺激的情况下 , 血清降钙素 >100 pg/ml, 提示可能存在甲状腺髓样癌。

影像学检查：

1 、放射线核素甲状腺扫描：可以确定结节为功能性结节、等功能结节 (“ 温结节 ”) 或无功能结节。功能性结节极少为恶性 , 因此 , 无需对这类结节作细胞学评估。

2 、甲状腺超声检查：血清 TSH 未被抑制或升高 , 应行诊断性甲状腺超声检查 , 该检查有助于明确 : 是否确实存在与可触及病变相吻合的结节 , 结节的囊性部分是否 >50%, 结节是否位于甲状腺后侧等问题。后两种情况会降低细针抽吸活检 (FNA) 的精确度。

组织学活检：

FNA 是评估甲状腺结节最精确且效价比最高的方法。传统上 ,FNA 活检结果可分为 4 类 : 无法确诊、恶性、不确定 ( 或可疑新生物 ) 和良性。无法确诊时需在超声引导下再行活检。一些在反复活检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的囊性结节很可能在手术时被确诊为恶性。

    甲状腺多发性结节的恶性危险与孤立结节相同。应行超声检查确定多发性结节的形态 , 如仅对 “ 优势 ” 结节或最大的结节做针吸活检 , 则可能漏诊甲状腺癌。如超声显示固体结节有微钙化、低回声和结节间丰富的血供 , 则提示该结节可能为恶性。即便甲状腺结节被诊断为良性 , 也需对患者进行随访 , 因为 FNA 的假阴性率可达 5%, 这部分患者虽少 , 但不可忽视。良性结节的直径会越来越小 , 而恶性结节则会增大 , 尽管增大的速度很慢。结节生长本身不是恶性病变的指征 , 但这是再行活组织检查的适应证。

     分化型甲状腺癌的初期治疗

     分化型甲状腺癌的根本治疗目的为 :
     1. 切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累颈部淋巴结。
     2. 降低与治疗和疾病相关的致残率。
     3. 对肿瘤进行精确分期。
     4. 便于在术后适当时机行 131 I 放疗。
     5. 便于医师在术后长期精确监控疾病的复发情况。
     6. 有利于将肿瘤的复发和转移危险控制在最低。

     经标准病理学检查可知 , 有 20% ～ 50% 的分化型甲状腺癌 ( 特别是乳头状癌 ) 患者有颈部淋巴结受累。 术后超声检查可在 20% ～ 31% 的患者中检出颈部可疑淋巴结 , 手术方案也会因此而改变。转移灶对 131 I 放疗敏感 , 即便存在转移灶 , 也应在初期治疗时切除甲状腺原发肿瘤灶及其周边可能被累及的组织。

     手术治疗：

甲状腺癌的手术选择包括甲状腺叶切除术、甲状腺次全切除术 [ 切除大部分可见的甲状腺组织 , 仅保留少量附着在喉返神经进入环甲肌部位周围的组织 ( 约 1 g )] 和甲状腺全切术 ( 切除所有可见的甲状腺组织 ) 。保留病变侧后部甲状腺组织 (> 1 g ) 的次全切除术不适于治疗甲状腺癌。

     如有下列情况 , 建议行甲状腺次全或全切除术 :

1 、肿瘤直径 > 1 cm ;

2 、肿瘤对侧存在甲状腺结节 ;

3 、有局部或远端转移 ;

4 、患者有头颈部放疗史 ;

5 、患者一级亲属有分化型甲状腺癌病史。

6 、年龄较大 (>45 岁 ) 。

有 20% ～ 90% 的甲状腺乳头状癌患者在被确诊时即有局部淋巴结转移 , 其他型肿瘤患者的转移率则较低。行双侧中央 (Ⅵ 区 ) 淋巴结清扫术可提高患者生存率并降低淋巴结复发率。

因无法确诊而切除甲状腺叶或行非诊断性活检后被确诊为恶性病变时 , 应行甲状腺全切术。对甲状腺多发癌患者应行甲状腺全切术 , 以确保完整切除病灶 , 并为 131 I 放疗做好准备。

131I 治疗

去除术后甲状腺残留组织治疗方法见下文：

     美国癌症联合委员会 (AJCC)/ 国际抗癌联合会 (UICC)TNM 分期
    甲状腺癌的术后分期可用于 :

1 、确定分化型甲状腺癌患者的个体预后 ;

2 、指导术后辅助治疗 , 包括 131 I 放疗和 TSH 抑制治疗 , 以减少患者的复发率和死亡率 ;

3 、确定随访的时间和频率 , 对高危患者进行更密集的随访 ;

4 、有助于患者与其医师更好地交流。

     AJCC/UICC 基于 TNM 参数的分类系统适用于所有类型的肿瘤 , 也包括甲状腺癌 , 因为其为描述肿瘤范围提供了有效便捷的方法 ( 表 1) 。这种分类方案同时考虑了许多可预测转归的因素 , 最有意义的预测因素即为存在远处转移、患者年龄和肿瘤范围。

表 1. 分化型甲状腺癌的 TNM 分期系统

分化型甲状腺癌的长期随访

     对分化型甲状腺癌患者长期随访的目标就是对可能复发的患者进行密切监测 , 以便尽早发现复发病灶 , 早期检出复发灶有助于对患者实施有效的治疗。要评估患者预后并确定治疗方案 , 就要按复发危险程度将患者分为 3 个水平 :

     低危患者 : 在初次手术治疗并清除残留病灶后没有局部或远处转移灶 , 所有肉眼可见的肿瘤均已被切除 , 肿瘤未侵入局部组织且没有高侵犯性的病理表现或侵袭血管。如果使用 131I, 那么在初次手术后进行全身放射碘扫描 (RxWBS) 时 , 甲状腺床外无 131I 摄取。

     中危患者 : 在初次手术时 , 肉眼可见肿瘤侵入甲状腺旁软组织 , 或肿瘤有侵犯性的病理表现或侵入血管。

     高危患者 : 在初次手术时 , 肉眼可见肿瘤侵入周边组织 , 肿瘤切除不完整、有远处转移 , 或在甲状腺残余病灶清除术后行 131I 扫描时可见甲状腺床外有碘摄取。

     在接受了甲状腺全切或次全切除术的患者中 , 同时具备下列所有条件者即为 无病状态 :

1 、没有存在肿瘤的临床证据 ,

2 、没有存在肿瘤的影像学证据 ( 在术后全身扫描时、 新近的诊断性扫描和颈部超声检查时 , 甲状腺床以外均无碘摄取 ),

3 、在缺乏干扰性抗体的情况下 , 用 TSH 抑制和刺激期间均无法检测到甲状腺球蛋白 (Tg) 。

     血清学检查

检测血清 Tg 水平是一种监测残留或转移病灶的重要方法 , 其对甲状腺癌具有高度的敏感性和特异性 , 特别是在行甲状腺全切术并去除残余病变后。停用甲状腺激素 或用重组型人促甲状腺激素 (rhTSH) 进行刺激后 , 该检测的敏感度最高。在用甲状腺激素抑制 TSH 分泌期间检测 Tg 无法检出少量的残留肿瘤。
    

影像学检查

当治疗后没有或仅有少量正常甲状腺组织残留时 , 诊断性 RxWBS 是最有用的随访方法。在放射性碘治疗后 , RxWBS 的敏感性有所降低 , 因此 , 临床没有残存肿瘤灶、甲状腺素抑制期间不能检出 Tg 且颈部超声检查阴性的低危患者无需行 RxWBS 。

颈部超声检查是检测分化型甲状腺癌患者颈部转移的高敏感方法。有时甚至在 TSH 刺激下尚未检测到血清 Tg 时 , 颈部超声已可检出转移灶。

如果在未经刺激的情况下检出了 Tg, 或在被刺激的情况下 Tg>2 ng/ml, 则应行颈部及胸部成像检查 , 如颈部超声和胸部薄层 (5~ 7 mm ) 螺旋 CT, 查找肿瘤转移灶。尽管静脉注射碘剂有助于分辨肿瘤的转移灶 , 但如果计划在检查后数月内实施放射性碘治疗 , 则应避免用碘进行加强扫描。如果扫描结果呈阴性 , 则手术治疗可能治愈疾病 , 但术后也应考虑行经验性放射性碘治疗 (100~200 mCi) 。

     复发再次治疗

     尽管 131I 治疗对许多患者有显著疗效 , 但尚未确定其最佳治疗剂量。 131I 治疗的方法有 3 种 :

•  经验性固定剂量治疗 ;

131I 去除术后甲状腺残留组织剂量：

•  常规给予 131I 100mCi

•  已经发现有功能性转移灶，剂量可达 150 ～ 200mCi

•  术后残留甲状腺组织过多，则适当减量。

复发病灶和转移灶

•  颈部淋巴结，剂量 100 ～ 150mCi

•  肺转移，剂量 150 ～ 200mCi

•  骨转移，剂量 200 ～ 250mCi

•  通过血液和身体的放射线耐受量及特定量肿瘤的放射线耐受量上限确定治疗剂量 ;

弥漫性肺转移，要求给药 48h 后体内 131I 滞留量不超过 80mCi 。

•  对有远处转移或其他特殊情况 ( 如肾功能衰竭 ), 或确实需要 rhTSH 刺激的患者 , 则应采用剂量滴定法。

现尚无研究比较过使用这些方法后的转归。在治疗甲状腺癌的过程中 , 放射性碘的使用越来越广泛 , 医师们必须更好地理解使用放射性碘的长期危险 , 如该疗法对唾液腺 的影响 , 及其对患可治愈甲状腺癌的男性和女性的生殖系统产生的长期影响 , 以及治疗后继发腮腺肿瘤、胃肠道肿瘤、膀胱肿瘤和结肠癌等疾病的危险。

     对侵入上呼吸道和上消化道的肿瘤 , 建议选用手术治疗加辅助治疗 [131I 和 ( 或 ) 体外照射放疗 (EBRT)] 。患者的转归决定于 , 是否能完整地切除肿瘤灶并保留患者相关生理功能 , 以及是否能从被浅表侵袭的气管或食管上剥离肿瘤。当肿瘤侵入气管的深层组织 ( 如直接侵入管腔 ) 时 , 需行气管切除术或咽部食管切除术。对无法治愈的患者应行创伤较小的治疗 , 给这样的患者使用气管支架或行气管切开术可改善他们 的生活质量。对有窒息或咯血症状的患者 , 可在根治手术或姑息治疗前行激光治疗。
     当前对甲状腺素抑制治疗的疗效存有争议。

使用 rhTSH 不仅不能抑制转移灶 , 反而可能加速肿瘤转移灶的生长。

在不损害碘摄取功能的情况下锂会抑制甲状腺释放碘 , 因此 , 可促使 131I 在正常甲状腺组织和肿瘤细胞中残留。有研究发现 , 锂会使肿瘤转移灶中聚集的 131I 放射剂量平均增加 2 倍 , 而原先这些肿瘤释放碘的速度较快。
    
     针对晚期碘抵抗的分化型甲状腺癌患者进行化疗的研究很少。多柔比星适量 ( 每 3 周使用 60~75 mg/m 2 ) 对 40% 以上的患者有效 ( 多数为部分有效或可稳定病情 ), 但其作用的持续时间不确定。

     展 望

     这篇指南中介绍的手术和放射性碘疗法可治疗多数分化型甲状腺癌患者，但有少数患者的肿瘤会快速生长 , 广泛转移 , 甚至危及生命 , 对这些患者可采取试验性治疗。当前对甲状腺癌分子及细胞学发病机制的认识不断深入 , 多种靶向治疗方法已进入临床评估阶段 , 这些疗法包括 : 抑制癌基因、生长或凋亡调控、抑制血管新生、免疫调节和基因治疗等。