刘 丹 黄振倩

1. 定义：

是来源于淋巴网状组织与免疫系统关系密切的恶性肿瘤，主要发生于淋巴结，也可以发生于淋巴结和非淋巴组织，如肺、胃肠道、骨、皮肤、头颈部器官、男性和女性生殖器、脑及骨髓等。

2. 临床表现：

恶性淋巴瘤（ ML ）主要侵犯淋巴结，约占 2/3-3/4 ，也可侵犯淋巴结外或者同时受累。常见以下临床症状，如无痛性淋巴结肿大，发热，消瘦，乏力，贫血等。 NHL 因其累及组织广泛，可出现肺部占位病变，胸水，心包积液，腹痛腹泻，便血，腹部包块，肠梗阻，皮肤及中枢神经系统症状等不同表现。

3.NHL 的病理学分类 ：

•  WHO 淋巴瘤的分类建议（ 2001 ）

B － cell 肿瘤

•  前 B 细胞肿瘤

•  前 B 淋巴母细胞白血病 / 淋巴瘤（急性前 B 淋巴母细胞白血病）

•  成熟 ( 外周 )B 细胞肿瘤

•  慢性 B 淋巴细胞白血病 / 小淋巴细胞淋巴瘤

•  前 B 淋巴细胞白血病

•  淋浆细胞淋巴瘤

•  脾边缘区 B 细胞淋巴瘤

•  毛细胞白血病

•  浆细胞骨髓瘤 / 浆细胞瘤

•  结外边缘区 B 细胞淋巴瘤 MALT 型

•  淋巴结边缘区 B 细胞淋巴瘤（单核细胞样 B 细胞淋巴瘤）

•  滤泡性淋巴瘤

•  套细胞淋巴瘤

•  弥漫大 B 细胞淋巴瘤

－纵膈大 B 细胞淋巴瘤

－原发鞘膜积液淋巴瘤

•  Burkitt's 淋巴瘤 / Burkitt's 白血病

T － cell 肿瘤

•  前 T 细胞肿瘤

•  前 T 淋巴母细胞白血病 / 淋巴瘤（急性前 T 淋巴母细胞白血病）

•  成熟 ( 外周 )T 细胞肿瘤

前 T 淋巴细胞白血病

•  T 颗粒淋巴细胞白血病

•  侵袭性 NK 细胞白血病

•  成人 T 细胞淋巴瘤 / 白血病（ HTLV+ ）

•  结外 NK/T 细胞淋巴瘤，鼻型

•  肠病型 T 细胞淋巴瘤

•  肝脾 γδ T 细胞淋巴瘤

•  皮下脂膜炎样 T 细胞淋巴瘤

•  蕈 样霉菌病 /Sezary 病

•  间变大细胞淋巴瘤， T/ 裸细胞，原发皮肤型

•  外周 T 细胞淋巴瘤，无其他特征

•  血管免疫母细胞性淋巴瘤

•  间变大细胞淋巴瘤， T/ 裸细胞，原发全身型

•  国际工作分类（按临床恶性程度分类）

•  低度恶性

小淋巴细胞性；滤泡性小裂细胞为主型；滤泡性小裂与大细胞混合型

•  中度恶性

滤泡性大细胞为主型；弥漫性小裂细胞型；弥漫性大、小细胞混合型；弥漫性大细胞型

•  高度恶性

大细胞、免疫母细胞型；淋巴母细胞型； Burkitt's 淋巴瘤

•  杂类

复合性、 蕈 样霉菌病、组织细胞型、骨髓外浆细胞瘤、不能分类，其他。

4.NHL 临床分期

Cotswolds 调整后的 Ann Arbor 分期

•  NHL 的临床治疗指征

•  适合参加临床试验（由于常规治疗无法治愈，因此将研究性治疗作为一线治疗）

•  自身免疫性血细胞减少（ AIHA ； ITP ； 纯红再障）

•  反复感染

•  有症状

•  终末器官功能衰竭

•  大肿块

•  病情逐渐进展

•  患者意愿

•  组织学转化

•  NHL 的诊断

•  全面的体格检查：注意淋巴结累计区域，包括韦式环，以及肝脾大小

•  生活行为评分（ PS ）

•  B 组症状

•  综合代谢评价

•  实验室检查要点：

－血液学检查（全血细胞计数、细胞分类、网织红细胞计数）

－生化检查（肝肾功能、乳酸脱氢酶、尿酸、血沉、免疫球蛋白检测）

－血、尿 β 2 微球蛋白检测

－血清蛋白电泳（ SPEP ）

－全套凝血功能检测

－对于 B 细胞性淋巴瘤病例应常规行 Coom's test ，抗血小板抗体检测

－血传播 7 项＋ rpr 试验（注意 HIV ＋）

•  胸片（正侧位）、 EKG 、心脏彩超检测（心脏射血分数）、腹部 B 超

•  淋巴结以及骨髓细胞学检查、骨髓病理活检

－ 如果诊断基于淋巴结或者骨髓活检，至少需要一块石蜡的所有切片具有典型的肿瘤表现，否则需要重新活检。（ 2A 类证据）

－ 不推荐行肿块的细针穿刺抽吸作淋巴瘤的初始诊断。但在某些情况下结合形态学和流式细胞检查也可以提供足够的诊断信息。（ 2A 类证据）

－ 建立诊断需要完整的免疫表型检测（石蜡切片染色＋细胞标志流式细胞检测）

－ 条件完善后应该行染色体细胞遗传学检测、分子遗传学检测（ FISH/Rt-PCR ）

•  胸 / 腹部 / 盆腔 CT 检测（尤其是当有外周淋巴结累及时），部分病例需要头部 MR 检查

•  67 镓同位素扫描 / 全身 PET-CT 扫描

•  国际预后指数（ IPI 评分）

•  讨论生育问题及精子是否需要存精子银行

•  部分病例需要行腰椎穿刺，当淋巴瘤浸润鼻旁窦、睾丸、脑膜旁、眼眶周围、中枢神经系统、脊柱旁组织、骨髓或者淋巴瘤合并 HIV 感染时。

1. 国际预后指数（ IPI ）（ 1993 ）

1. NHL 的疗效标准（ 1999 ）

NHL 化疗患者应于化疗前及化疗第三或四疗程后复查 CT 或者 PET-CT ，进行影像学评估，指导进一步治疗。若病灶无法以影像学评估则以血、尿 β 2 微球蛋白检测，生化检测结果进行疗效评估，骨髓穿刺必要时应复查

8.NHL 的治疗原则

NHL 因亚型不同，治疗原则不同。低度恶性者，病程进展缓慢而常不为患者注意，中位生存期约 6-8 年，治疗后除少数治愈，多数出现复发，并可以向恶性度更高的亚型转化。目前对此类淋巴瘤治疗上多主张不宜太积极，以严密观察，单一药物治疗，缓和的联合化疗为主。中度恶性淋巴瘤较常见，约占患者总数 60 ％，多为 B 细胞来源，临床表现为进展性，具有高度恶性的趋势，中位生存期约 1.1 年，治疗原则为积极给予放化疗等综合治疗。高度恶性淋巴瘤特点为病程短，进展迅速，于治疗过程中极易复发，中位生存期约 1 年，预后极差，治疗原则需积极、强烈化疗，甚至初治即选择骨髓移植或者造血干细胞移植支持下的大剂量化疗加或者不加放疗，以期提高生存率。

•  低度恶性 NHL 的治疗 ：

1 ．慢性 B 淋巴细胞白血病 / 小淋巴细胞淋巴瘤的治疗

1 ） .CLL/SLL 危险度分级

2 ） .CLL/SLL 的治疗

•  Ann arbor 分期为 I 、 II 期的 CLL 或者局限性 SLL 治疗以局部放疗或观察为主，注意肿瘤溶解综合征，直至其病情进展

•  Ann arbor 分期为 III 、 IV 期的 CLL 或 SLL 分层治疗

－无治疗指征者，继续观察

－ Rai 分期为低－中且无症状继续观察，有治疗指征者转入化疗（ 一线方案 ）。

－ Rai 分期为高者直接转入化疗（ 一线方案 ）。

•  化疗患者如达到完全缓解或者部分缓解，可转入临床试验或观察，直至疾病进展。

•  化疗后疾病进展者进入临床试验或 二线治疗 或局部放疗，也可予利妥昔单抗 /MacCampath?( 阿仑珠单抗， alemtuzumab) ± 化疗治疗

3 ） .CLL/SLL 推荐治疗方案

•  一线治疗

•  福达华（氟达拉滨） ± 利妥昔单抗

•  FC 方案（氟达拉滨＋ CTX ） ± 利妥昔单抗

•  苯丁酸氮芥 ± 强的松

•  CTX ± 强的松

•  CVP(CTX + VCR + PRED)

•  二线治疗

•  MacCampath?( 阿仑珠单抗， alemtuzumab)

•  PC （喷司他丁＋ CTX ） ± 利妥昔单抗

•  利妥昔单抗 /MacCampath?( 阿仑珠单抗， alemtuzumab) ± 化疗治疗

2. 滤泡性淋巴瘤

1 ） . 诊断要点

建立诊断所需细胞免疫表型

•  石蜡切片： CD20 ， CD3 ， CD5 ， CD10 ， bcl － 2

•  流式细胞分析细胞表面标志： κ / λ， CD19 ， CD20 ， CD5 ， CD23 ， CD10 （如阴性和 / 或 CD5+ CD43+ 需检测 Cyclin D1 ）

•  典型的免疫表型： cd10+; bcl － 2+;cd23+/-;cd43-;cd5-;cd20+; Cyclin D1-

•  分子遗传学检测抗原受体： bcl—2 重排

•  细胞遗传学 /FISH 检测 t (14 ； 18)

2) 危险因素分析

FLIPI 标准（ 2004 ）

根据上表，危险因素为 0-1 个为低危； 2 个为中危； ≥ 3 个为高危。

3 ）滤泡性淋巴瘤的治疗

•  I 、 II 期患者可以选择以下治疗

•  局部放疗（受累区 30-36Gy ）

•  化疗后放疗－初始化放疗或扩大野放疗可以提高无复发生存率（ FFS ），但不提高总生存率（ 2B 类证据）

•  治疗达到完全缓解或者部分缓解进入随访（第一年每 3 月随访一次，以后每 3-6 月随访一次，基于受累部位及临床表现以影像学检查作为临床指标）直至疾病进展或者细胞类型转化（需要病理活检证据）。治疗无效者参照 III 、 IV 期患者处理。

•  出现以下情况： LDH 水平升高；局部异常增大；结外进展； 67 镓摄取增加；出现新的 B 组症状，应警惕是否出现细胞类型转化。如果肯定有细胞转化，治疗应采用以 蒽环类 药物为主的方案。

•  II 期，大肿块，腹部病变及 III 、 IV 期患者的治疗

•  无治疗指征者观察随访直至疾病进展或细胞类型转化。

•  有治疗指征或 I 、 II 期治疗无效者的治疗可进行

•  局部放疗（减轻局部症状）

•  单药或者联合化疗（ 一线方案 ）

•  临床试验

•  治疗达到完全缓解或者部分缓解进入随访（第一年每 3 月随访一次，以后每 3-6 月随访一次，基于受累部位及临床表现以影像学检查作为临床指标）直至疾病进展或者细胞类型转化（需要病理活检证据）。

•  出现以下情况： LDH 水平升高；局部异常增大；结外进展； 67 镓摄取增加；出现新的 B 组症状，应警惕是否出现细胞类型转化。如果肯定有细胞转化，治疗应采用以蒽环类药物为主的方案。

•  治疗无效或疾病进展者的治疗

•  临床试验

•  单药或者联合化疗（ 二线方案 ）

•  放射免疫治疗

•  局部放疗（减轻局部症状）

4 ） 滤泡性淋巴瘤组织学向弥漫大 B 细胞淋巴瘤转化时的治疗

•  初治或者既往很少治疗者采用以蒽环类药物为主的化疗 ± 放疗治疗（如果为局部转化，考虑加放疗治疗）

•  既往接受多次治疗者－病理报告存在组织学转化证据

•  临床试验

•  放射免疫治疗

•  化疗 ±利妥昔单抗

•  受累野放疗治疗

•  支持治疗

•  疗效判断及后续治疗

•  治疗敏感者考虑行自体或者异体造血干细胞移植

•  完全缓解者

•  考虑行自体或者异体造血干细胞移植（强烈推荐在临床试验中采用此治疗，非清髓移植也可以考虑）

•  临床试验

•  继续观察随访

•  部分缓解者

•  考虑行自体或者异体造血干细胞移植（强烈推荐在临床试验中采用此治疗，非清髓移植也可以考虑

•  临床试验

•  无效或者疾病进展

•  临床试验

•  放射免疫治疗

•  姑息性治疗或者支持治疗

5 ） . 滤泡性淋巴瘤推荐治疗方案

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