广医一院肿瘤血液中心

江本元 整理 欧阳铭 审校

概 述

一．概要

肺癌的发病率在全世界呈逐年上升，排在肿瘤死因的首位。肺癌的首要危险因素是吸烟，在所有的肺癌患者死亡中， 85% 可归因于吸烟。随着每天吸烟支数以及吸烟年数的增多，患肺癌的危险增加。除了主动吸烟的危害之外，吸二手烟（被动吸烟）患肺癌的相关危险也增加。氡气（具有放射活性的气体）镭 226 的衰变产物，是肺癌发病的第二大原因。这种同位素的衰变可以导致一些释放α粒子的物质产生，它们会引起细胞的破坏，从而增加细胞恶变的可能。石棉是一种已知的能致癌的化合物，它可以裂解为空气传播的碎片，暴露于空气中的石棉纤维将会增加人们尤其是吸烟人群罹患肺癌的危险。据估计约有 3%-4% 的肺癌发病是由于石棉暴露。除此之外，其他可能的危险因素包括反复发作的肺部感染，肺结核继发疤痕形成，家族史以及暴露于双（氯甲基）乙醚、多环芳烃、铬、镍、有机砷化合物等其它致癌物。 85% 以上的肺癌病例是由于被动吸烟所致，所以肺癌是一种独特的疾病，它的病因是一个产业。需要有效的公共卫生政策来预防初治的吸烟，从而预防肺癌的发生，降低肺癌的死亡率。

由于认识到局限期的肿瘤能被治愈，其它实体瘤（如乳腺癌、宫颈癌、结肠癌和前列腺癌）的筛查和早期检测也为生存期带来有利的影响，以人群为基础的筛查方法也将适用于肺癌。螺旋 CT 用于肺癌筛查的先导实验结果令人可喜， 80% 以上新诊断的病例可发现Ⅰ期肺癌。建议有肺癌高危因素的人群应参加前瞻性的实验来评估低剂量、非增强螺旋 CT 和其它可能的一些方法对肺癌的筛查和早期检测的作用。但是到目前为止，尚未表明筛查能降低肺癌的死亡率。

二．定义

肺癌（ NSCLC ）：原发于支气管上皮的恶性肿瘤。

三．临床表现

肺癌的高发年龄为 45~65 岁，男女比例约为 4 ： 1 ，肺癌的临床表现因原发肿瘤的部位、大小、类型、是否侵犯或压迫邻近器官以及有无转移的不同而异。常见的临床表现有：

•  肿瘤所引起的局部和全身症状

•  咳嗽：为肺癌最常见的症状，多为刺激性干咳，无痰或少许白色粘痰。咳嗽往往是由肿瘤累及各级支气管所引起的症状。

•  血痰：为肺癌最典型的症状，多为血丝痰或痰中带血。血痰是癌瘤侵犯了支气管粘膜微细血管所致，常混有脱落的癌细胞，痰细胞学检查阳性率高。

•  胸闷胸痛：早期仅表现为轻度的胸闷，当癌累及壁层胸膜或直接侵犯胸壁 5 时，可引起该部位恒定的持续性疼痛。

•  气促：肿瘤阻塞支气管引起阻塞性肺炎或肺不张是肺癌气促的原因之一，气

促的程度随阻塞的范围不同而异。肺癌播散所致的恶性胸水也是气促的原因。另外，弥漫性肺泡癌导致肺间质病变，可引起换气不足性的气促，严重者可引起难于治疗的呼吸困难。

•  发热：阻塞性肺炎是肺癌发热的主要原因。这种发热的特点是迁延反复，时好时坏，难于治愈。另外，发热也可为癌性毒素或骨髓转移所致。

•  非特异性全身症状：食欲不振、体重减轻、晚期出现恶液质等。

（二）肺癌外侵与转移的症状

（ 1 ） 上腔静脉阻塞综合征：肺癌直接侵犯或右上纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉所致，表现为头颈部甚至双上肢浮肿，颈部和上腔静脉怒张、毛细血管扩张等。

（ 2 ） 霍纳综合征：肺癌或转移淋巴结累及第 7 颈椎至第 1 胸椎外侧旁的交感神经所致，表现为患侧眼球凹陷、上眼睑下垂、眼裂变小、瞳孔缩小，患侧无汗等。

（ 3 ） 潘寇综合征：在霍纳综合征的基础上，肿瘤进一步破坏第 1 、 2 肋骨和臂丛神经，引起上肢疼痛。

其他常见的外侵与转移的症状有：累及喉返神经引起声嘶，有些病人可以此为首发症状；脑转移出现头痛、呕吐、偏瘫；骨转移引起相应部位的持续性疼痛等。

（三）肺癌的伴随症状

（ 1 ） 肺性肥大性骨关节病

（ 2 ） 类癌综合征

（ 3 ） 男性乳房发育

（ 4 ） 异位甲状旁腺样物质引起的高钙血症

（ 5 ） 癌性神经病变和肌肉病变、皮肌炎

（ 6 ） 嗜酸性粒细胞增多症

（ 7 ） 柯兴综合征和抗利尿激素过多症

四．诊断

肺癌的临床诊断必须依据临床表现和各种影像学结果进行综合分析，但最后的确诊必须取得细胞学或病理组织学的证据。任何没有细胞学或病理组织学证据的诊断，都不能视为最后的诊断。常用的检查方法有：

? 病史和体格检查（包括体力状况和体重下降的评估）

? 胸部 X 线照片

? 胸部和包括肾上腺的上腹部 CT

? 脑 MRI 和脊柱 MRI （有需要时）

? 全身骨扫描

? PET 扫描

? 纤维支气管镜

? 痰细胞学检查

? 纵隔镜

? 全血细胞，血小板计数

? 血生化检查

五．鉴别诊断

1 ．肺结核： 结核球需与周围型肺癌相鉴别。前者多见于年轻患者，影像学上可见到病灶边界清楚，密度较高，有时有钙化点，病变在较长的时间内没有变化。粟粒型肺结核需与弥漫型细支气管肺泡癌想鉴别。前者多有发热等全身中毒症状，但呼吸道症状不明显。影像学上病变为细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节。

2 ．肺炎： 肺炎应与阻塞性肺炎相鉴别。肺炎起病急，先出现寒战、高热等毒血症状，然后出现呼吸道症状，抗生素治疗病灶吸收迅速。但当出现反复迁延不愈的局限性肺炎时，应高度怀疑肺癌的存在，痰细胞学检查或纤维支气管镜检查有助于鉴别诊断。

3 ．肺部良性肿瘤： 肺部良性肿瘤常见的有错构瘤、软骨瘤和瘤样改变的炎性假瘤。这些病变有时很难鉴别诊断，必要时应采取积极的剖胸探查术。

4 ．纵隔肿瘤： 纵隔肿瘤尤以纵隔淋巴瘤应与中央型肺癌相鉴别。淋巴瘤常呈双侧性改变，可有长期低热的症状。纵隔镜检查有较大的鉴别诊断意义。

5 ．结核性胸膜炎： 结核性胸膜炎应与癌性胸水相鉴别。胸水细胞学检查是最好的鉴别手段。

六．分类和预后因子

根据世界卫生组织（ WHO ）分类，基于生物学特性、治疗和预后，肺癌可分为两大类：非小细胞肺癌和小细胞肺癌。非小细胞肺癌占所有病例的 80% 至 85% ，它主要包括 3 种类型：（ 1 ）鳞状细胞（表皮样）癌；（ 2 ）腺癌（ 3 ）大细胞癌。腺癌是最常见的肺癌类型，也是非吸烟患者中发生率最高的类型。

有些预后因子可预测非小细胞肺癌患者的生存期。预后佳的因素包括诊断时分期早，体力状态好（ ECOG 0 、 1 或 2 ），无明显体重下降（不超过 5% ）和女性。年龄和组织学类型对预后意义不大。新的生物学预后因素包括抑癌基因（ P53 ）的突变， k-ras 致癌基因的活化和其它生物学标记物，可能对不良预后的预测有重要价值。

七．肺癌的病理学评估

NSCLC 病理评估的原则

•  病理评估：其目的是进行肺癌分类，了解浸润范围，明确手术切缘情况。

•  WHO 肺癌分类提供诊断，治疗，流行病学以及临床研究的基本资料。

•  手术病理报告应该包括 WHO 的组织学分类。

•  TTF-1 是一个包含同源结构域核转录因子，属于 NKX2 家族的一员，只表达在胚胎以及成熟的甲状腺和肺的上皮细胞。大多数原发肺腺癌表达 TTF-1 而转移性腺癌不表达。

•  原发肺腺癌通常 CK7 （ + ）， CK20 （ - ）而肠道来源的转移性肺腺癌通常 CK7 （ - ）， CK20 （ + ）。

•  CDX-2 是一个胃肠来源的敏感性和特异性极高的指标，通常用来区分粘液型 BAC 和转移性胃肠癌。

•  细支气管肺泡癌是肺腺癌中的一个重要的亚型，由于它的发病率逐渐升高和对 EGFR 抑制剂的高反应率，细支气管肺泡癌已经得到广泛的关注。

•  单纯的 BAC 包括粘液型，非粘液性以及混合型。非粘液型表达 TTF-1 ， CK7 但不表达 CK20 ，粘液型表达 CK7 ， CK20 但不表达 TTF-1

•  肺腺癌表达阳性而间皮瘤表达阴性的有： CEA 、 B72.3 、 Ber-EP4 和 MOC31 。

•  间皮瘤表达阳性而肺腺癌表达阴性的有： WT-1 、 calretinin( 钙视网膜蛋白）和 CK5/6 。

•  嗜铬素和突触素被用来诊断肺癌的神经内分泌状态；所有的类癌均表达嗜铬素和突触素而有 25% 的小细胞肺癌不表达。

八．临床分期与治疗方法

非小细胞肺癌的分期： IA T1, N0, M0 IB T2, N0, M0

IIA T1, N1, M0 IIB T2, N1, M0 T3, N0, M0

IIIA T1, N2, M0 T2, N2, M0

T3, N1, M0 T3, N2, M0

IIIB T4, N0, M0 T4, N1, M0

T 4, N2, M0 T1, N3, M0

T2, N3, M0 T3, N3, M0

T4, N3, M0 IV 任何 T, 任何 N, M1

? 肺癌国际分期中 TNM 的定义：

原发肿瘤（ T ）

TX 原发肿瘤不能评价；或痰、支气管灌洗液找到癌细胞但影像学

或支气管镜没有可视肿瘤。

T0 没有原发肿瘤的证据

Tis 原位癌

T1 肿瘤最大径≤ 3cm , 周围为脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及

叶支气管以上。

T2 肿瘤大小或范围符合以下任何一点：肿瘤最大径≥ 3cm ；累及

主支气管，但距隆突≥ 2cm ；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺

不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺

T3 任何大小的肿瘤已直接侵犯到下述结构之一者：胸壁、膈、纵

隔胸膜、心包；肿瘤位于距隆突 2cm 以内的主支气管但尚未累

及隆突；全肺的肺不张或阻塞性炎症

T4 任何大小的肿瘤已直接侵犯到下述结构之一者：纵隔、心脏、

大血管、气管、食管、椎体、隆突；恶性胸水或心包积液；原

发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节。

区域淋巴结（ N ）

NX 区域淋巴结不能评价

N0 没有区域淋巴结转移

N1 转移至同侧支气管周围淋巴结和 / 或同侧肺门淋巴

结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结

N2 转移至同侧纵隔和 / 或隆突下淋巴结

N3 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜

角肌或锁骨上淋巴结

远处转移

MX 远处转移不能评价

M0 没有远处转移

M1 有远处转移，包括同侧或对侧非原发肿瘤所在叶的

其他肺叶出现转移性结节

1997 年肺癌分期中 N 的定义

淋巴结分站 解剖标记

N2 淋巴结：所有的 N2 淋巴结均在纵隔胸膜内

上纵隔淋巴结（ 1-4 站）

1. 最高纵隔淋巴结 位于头臂静脉上缘水平线以上的淋巴结

2. 上气管旁淋巴结 位于主动脉弓上缘切线的水平和第一组

淋巴结下缘线之间的淋巴结

3. 血管前和气管后淋巴结

4. 下气管旁淋巴结 位于气管中线一侧，主动脉弓上缘切

线的水平线和上叶支气管上缘处穿过主

支气管的延长线之间又包含在纵隔胸膜

内的淋巴结，在右侧包括了奇静脉淋巴

结，在左侧的一边以动脉韧带为界。

主动脉旁淋巴结（ 5 ， 6 站）

5. 主动脉下淋巴结 位于动脉韧带和左肺动脉第一分支间

且包含在纵隔胸膜内的淋巴结

6. 主动脉旁淋巴结 位于升主动脉和主动脉弓前方、且一

侧又在主动脉弓上缘切线水平线以下

的淋巴结

下纵隔淋巴结（ 7-9 站）

7. 隆突下淋巴结 位于隆突下但不包括位于肺内动脉或

支气管周围的淋巴结

8. 食管旁淋巴结 位于中线一侧附于食管壁的淋巴结

9. 肺下韧带淋巴结 位于肺下韧带以内，包括下肺静脉后壁

和低位的淋巴结

N1 淋巴结：所有的 N1 淋巴结均在纵隔胸膜反折的远侧，位于脏层胸膜内。

10. 肺门淋巴结 位于纵隔胸膜反折的远侧最接近肺

叶的淋巴结，右侧包括附着于中间支气管的淋巴结。

11. 叶间淋巴结 位于两叶之间的淋巴结

12. 叶淋巴结 附着于叶支气管远侧的淋巴结

13. 段淋巴结 附着于段支气管的淋巴结

14. 亚段淋巴结 亚段支气管周围的淋巴结

非小细胞肺癌

自从 1996 年第一版指引颁布以来，美国癌症联合会和肺癌国际抗癌联盟一直采用国际肺癌分期系统并多次修订，其目的是根据预后和治疗方案将相同的患者归于一类，修订的分期系统有以下改变：

1. Ⅰ期疾病分为Ⅰ A 期（ T1N 0M 0 ）和Ⅰ B 期（ T2N 0M 0 ），Ⅰ A 期的存活率高于Ⅰ B 期。

2. 由于同样的原因，Ⅱ期疾病也分为Ⅱ A （ T1N 1M 0 ）和Ⅱ B 期（ T2N 1M 0 和 T3N 0M 0 ）。

3. 由于 T3N 0M 0 的存活率与Ⅱ B 期（ T2N 1M 0 ）相似，所以，将其从Ⅲ A 期归于Ⅱ B 期。 4. Ⅲ B 期和Ⅳ期保持不变，除了 T4 及 M1 的定义有所变化。

尽管也归于 M1 ，但同侧肺转移通常在术前难以发现，关于肺内转移的文献较少，然而存在肺内转移，通常合并有其他全身性转移。

手术，放疗和化疗是肺癌治疗的三大常规手段，根据疾病的分期不同，可采用单一或联合的治疗方案，在外科的术前分期中，Ⅰ期占 10% ；Ⅱ期占 20% ；Ⅲ A 期占 15% ；Ⅲ B 期占 15% ；Ⅳ期占 40% 。各自的五年生存率分别为： T1N0 和 T2N0 的五年生产率分别为 67% ， 57% ；Ⅱ A 和Ⅱ B 期的五年生产率分别为： 55% 和 39% ；Ⅲ A 和Ⅲ B 期的五年生产率分别为： 23-25% 和 3-7% ；Ⅳ期五年生产率只有 1% 。对于Ⅰ期和Ⅱ期的患者，手术是最佳的选择，手术的方式取决于疾病的范围和病人的心肺储备功能；在术中分期时，是采用系统的纵隔淋巴结清扫术还是采用淋巴结采样术仍然存在很大的争议，为了进一步明确这个问题，美国肿瘤外科学会发布了一项随机临床实验 ACOSOG Z0030 的结果，所有入组的为 N0 和 N1 的肺切除的患者中，主要目的是评价是否完全纵隔淋巴结清扫术的总生产率是否高与淋巴结采样术。

VATS （电视辅助胸腔镜手术）是一种新型的微创外科治疗手段，已在肺癌的外科治疗中得到广泛的应用，多个研究显示 VATS 比传统的开胸术更有优势，如较少的手术相关急慢性疼痛，较短的住院时间，另外， VATS 在降低术后死亡率、减少术中出血，减少局部复发等方面也优于开胸术， VATS 加纵隔淋巴结清扫术在Ⅰ期肺癌中能取得与开放性手术相同的效果。 VATS 也能提高老年患者和高危患者的自主出院率。由于其在术后康复及术后死亡率方面的优越性， VATS 已被指引推荐为在不违反标准肿瘤及胸外手术原则的早期可手术患者的一个选择。

据报道，存在遗传异常（如 K-ras 基因活化）的Ⅰ期肺腺癌患者的预后和无病生存期均较差，临床试验已经评价完全切除后的辅助化疗在这一类患者中的意义。

国际肺癌辅助试验报道了一项完全切除术后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期含铂的辅助化疗的结果，总共 1867 个 (33 个国家， 148 个中心 ) 完全切除的肺癌患者被随机分配到化疗组和观察组，中位随访时间为 56 个月，五年存活率分别为 44.5%VS40.4%, 死亡风险比： 0.86; 95% 的可信区间为 0.76 ~0.98; p < 0.03), 五年无病生存率分别为 39.4%VS34.3%, 风险比为 0.83; 95% 的可信区间为 0.74 ~0.94; P < 0.003) ， IALT 的数据显示：对于完全切除的非小细胞肺癌，术后含铂方案化疗能显著提高生存率。

CALGB9633 实验评价 TP （紫杉醇 + 卡铂）对（ T2N 0M 0 ）Ⅰ B 期术后化疗的效果， 344 个患者（ 34-81 岁）被随机安排到 TP 组和对照组，中位随访期为 34 个月，耐受性良好，四年总生存率 71%VS59% ，无复发生产率也显著提高。化疗组和对照组分别有 19 和 34 人死亡。四年死亡率分别为 15% 和 26% 。

NCIC CTG JBR.10 实验和 ANITA 试验在早期 NSCLC 术后评价 NC 方案辅助化疗的疗效， JBR.10 中 ECOG 评分为 0~1 分，均为完全切除的Ⅰ B 期（ T2N 0M 0 ）或Ⅱ期（ T1N1 ， T2N1 ）的 482 个患者被随机分配至 NP 组（ 242 ）和对照组（ 240 ），中位年龄为 61 岁，

辅助化疗显著延长患者的总生存率，分别为 94 和 73 个月，死亡危险比为 0.69,P=0.04, 五年生存率分别为 69% 和 54% ， P=0.03 。

在 ANITA 实验中，中位年龄为 59 岁，分期为Ⅰ B 期，Ⅱ、Ⅲ期的患者随机安排至 NP 组或对照组，中位随访时间大于 70 月， NP 组出现可控制的 3/4 级毒性反应， 2 年生产率分别为 68%VS63% ， 5 年生存率 51%VS39% ， 7 年生存率分别为 45%VS37% ，化疗组Ⅰ / Ⅱ / Ⅲ期的五年生存率分别 62%/52%/42%. 对照组各期的五年生存率分 63%/39%/26%.

尽管Ⅰ B 期的患者不能从 NP 方案中获益，但 NP 方案辅助化疗能显著提高Ⅱ和Ⅲ期患者底年总生存率。

对于Ⅱ期患者， BLOG 的二期临床试验显示 TC 方案的新辅助化疗是可行的。基于此项研究，一项针对Ⅰ B 期，Ⅱ、Ⅲ A 期（ T3N 1M 0 ）随机接受手术或三周期的诱导化疗然后再手术，然而这项研究由于辅助化疗的结果被要求停止了。

主要的争论是对于Ⅲ A 期患者的治疗，手术，放疗和化疗都可以用于Ⅲ A 期的治疗，但究竟采用哪些方法和它们之间的顺序如何。对于不可切除的Ⅲ A 期和Ⅲ B 期的患者，联合治疗优于单独放疗，同步放化疗优于序贯化放疗。对于伴有孤立转移的播散性疾病（Ⅳ期），特别是脑转移的患者，手术切除转移灶可以延长生存，但对于脑以外的孤立转移灶，是否行手术切除仍然有很大的分歧。

Ⅳ期患者如果功能良好， PS 评分较好，能从含铂的化疗方案获益。很多新药对非小细胞肺癌有活性，包括紫杉醇、多西紫杉醇、长春瑞宾、 伊立替康，拓扑替康和吉西他滨，联合用药的一年生产率大于 40% 。尽管新的化疗方案的出现，但晚期不可手术患者的预后仍然较差。近几年针对晚期肺癌患者的靶向治疗取得了长足的进步， AVSTIN 是一钟特异阻断 VEGF 的单克隆抗体， Tarceva 是一个小分子的 EGFR 受体抑制剂， 2004 年， FDA 批准了 AVASTIN 作为转移性结直肠癌的一线治疗，基于 ECOG4599 的Ⅲ期临床试验结果， ECOG 推荐 PCB 作为晚期非鳞癌的 NSCLC 的标准治疗方案。 2004 年 Tarceva 被批准用于优先化疗方案治疗失败后的局部晚期和转移性 NSCLC 。但是随之而来的很多问题值得、进一步探讨，包括：哪些患者应该接受化疗？哪些方案应该被优先应用？应该试用几种不同的方案？ 最佳治疗持续时间？

•  初始治疗评估

指南针对已经被诊断为 NSCLC 的患者，临床分期是根据患者的病史（如咳嗽，体重下降等），体格检查和限定的成套测试 包括病理回顾，胸部 CT （包含上腹部和肾上腺），全血细胞计数，生化检查，劝告戒烟，基于初始评价确定临床分期后，根据不同的分期选择不同的治疗方式。

※ 其他治疗前评估

如前所述，评价纵隔淋巴结情况是进一步分期的一个关键步骤，纵隔镜是金标准。然而，纵隔镜也用于部分初始分期，特别是影像学结论不肯定，基于肿瘤的尺寸和位置考虑纵隔受累可能性较大时，因此，纵隔镜仍然适用于胸部 CT 没有显示纵隔受累的 T3 疾病。纵隔镜也适用于证实 CT 阳性的纵隔受累。相反地，由于周围型 T1 很少有淋巴结受累，因而不常规应用纵隔镜。然而，对于周围型 T2 ，纵隔 CT 扫描阴性的中心型 T1 ， T2 ，纵隔受累的风险仍很高，因而推荐应用纵隔镜检查。 Dillemans et al 报道了一项选择性纵隔镜和直接开胸术的周围型 T1 研究结果， 16% 的患者开胸术后提示 N2 受累，据报道胸部 CT 证实 N2 的特异性和敏感性分别为 71% 和 69% ，联合纵隔镜和胸部 CT 较单纯的胸部 CT 显著提高 N2 的准确率 (89% versus 71%) 。用 CT 扫描时，淋巴结阳性率依赖淋

巴结的大小，因此， CT 扫描经常遗漏淋巴结不增大的小转移。为了证明上述观点， Arita 和同事分析了 90 例纵隔淋巴结大小正常但有转移的病人， CT 扫描有大约 16% 的漏诊率，所有这些淋巴结经组化证实为隐型的 N2 ， N3 疾病。

支纤镜经常用来诊断和局部分期，也用于Ⅰ至Ⅲ B 肿瘤的术前评价。然而对于孤立性肺结节的患者，高度怀疑恶性时，不进行术前任何侵入性检查，直接行手术切除也是

合理的。

尽管胸部 CT 能用于肺门及纵隔淋巴结的初始评价，但在确定淋巴结的侵犯程度的作用仍然有限。最近几年， PET 扫描已经被用来评价淋巴结的侵犯范围和更准确的分期。作为讨论的一部分，指引的成员回顾了 CT 和 PET 扫描的诊断作用，在回顾的文献中，他们引用了两个研究来了解胸部 CT 扫描在纵隔淋巴结分期中的敏感性和特异性。结合临床资料，胸部 CT 扫描的敏感性约为 40%-65% ，特异性约为 45%-90% ， seely 和同事在一些早期肿瘤（如 T1 ）中应用胸部 CT 和纵隔镜进行淋巴结数目的检查，发现在临床初始评价为 Ⅰ A 期的肿瘤中 21% 有 N2 或 N3 阳性。胸部 CT 的阳性预测值约为 43% 而阴性预测值约为 92% 。

由于 PET 能了解肿瘤的生理功能，被认为敏感性优于 CT ，此外，如果存在阻塞性肺炎，纵隔淋巴结大小与肿瘤累及的范围关系不大。 CHIN 和同事发现把 PET 用于纵隔淋巴结分期时，敏感性和特异性分别为 78% 和 81% ，阴性预测值约为 89% 。 Kerstine 和同事比较了 PET 和胸部 CT 在 NSCLC 中对 N2 和 N3 的检出率的差别，发现在对纵隔淋巴结的检出率方面， PET 明显优于胸部 CT （ 81%VS76% ）。

基于以上结论，成员相信 PET 在 NSCLC 的评价和准确分期方面有着重要的作用，如Ⅰ期（中心型 T1-2N0 ），Ⅱ期，Ⅲ期和Ⅳ期中。然而，阳性的 PET 结果需要病理和放射学证实，随着研究的成熟，这些方法将更准确地应用到 NSCLC 的分期和监测中。

常规应用核磁共振和骨扫描来排除无症状的脑转移和骨转移是不推荐的 ，当考虑进行多学科综合治疗时 MRI 推荐用于Ⅱ期（非鳞癌）以及Ⅲ期和Ⅳ期中，以排除有无脑转移。

•  初始治疗

I 期 , 、 IIA 期和 IIB (T2, N1)

肿瘤是否可以切除应由主要从事肺癌外科的胸外肿瘤专家决定，手术原则如前所述。

对于Ⅰ期，Ⅱ期（ T1 ， 2 ， N1 ）肿瘤，适合进行手术切除 + 纵隔淋巴结采样术。但在有些情况，手术中发现 N2 淋巴结阳性，必需重新评价及分期，并根据分期进行治疗，如改为纵隔淋巴结清扫等，因此，对于 T1 ， 2N2 通常存在两中情况，一种是在术中发现 N2 淋巴结受侵犯，另外一种是在开胸之前发现 N2 淋巴结肿大，，在第二种情况，通常推荐行脑 MRI 和 PET 扫描以排除远处转移。

IIB 期 (T3, N0) 、 IIIA 期和 IIIB 期

对于初始评价为 Ⅱ B （ T3N0 ）和 Ⅲ期肿瘤，通常要考虑多学科（外科，放疗或化疗）评价以及多学科治疗。 对于 Ⅱ B （ T3N0 ）和 Ⅲ A 期（ T3N1 ）肿瘤，治疗选择应根据肿瘤的部位（包括上沟瘤，侵犯胸壁，侵犯气道，或纵隔）。是否能手术切除在治疗选择中的地位是相当重要的。

对于可切除的上沟瘤（ T3-4 ， N0-1 ），建议同步化放疗后再行手术切除。对于可大部分切除的上沟瘤，应该先行同步化放疗后再行手术评价可切除性。对于不可切除的

上沟瘤以及胸壁受侵（ T3-4 ， N0-1 ），推荐行根治性同步化放疗。

对于上沟瘤患者，行手术切除以及术后放疗加或不加化疗，五年生存率大约 40% 。最近，新辅助同步化放疗后加外科， 2 年生存率大约 50%-70% 。

对于胸壁，大气道或纵隔受侵犯的病人（ T3 ， N0-1 ），手术切除是最佳的选择。

也有少数先化疗，放疗或同步化放疗后再手术。

对于纵隔淋巴结阳性的 Ⅲ A 期（ T1-3 ， N2 ）肿瘤，治疗根据纵隔镜，支纤镜，脑 MRI ，骨扫描以及 PET 扫描结果来制定，如果没有做过肺功能的还需行肺功能检查，如果纵隔淋巴结活检为阴性，考虑手术，术中进行可切除性的再评价。对于可以切除的病变，须行纵隔淋巴结清扫；对于那些不可切除的病变，根据病理分期原则进行治疗。对于（ T1-2 ， N3 ） 淋巴结阳性的肿瘤，如果先全没有做过脑 MRI 和 PET ，推荐行次检查以寻找远处转移，如果没有发现远处转移，推荐行根治同步化放疗。对于（ T1-2 ， N2 ）肿瘤推荐行新辅助化疗 +/- 放疗。

Ⅲ B 肿瘤包括几种情况，每种情况的治疗都不同，这些情况如下：ⅰ）可通过手术达到潜在治愈（ T4N0-1 ， 伴有卫星灶 ）； ⅱ）对侧纵隔淋巴结转移的（ T1-3N3 ）； ⅲ）不可手术的 T4N2-3 ；ⅳ）胸膜或心包受累。对于可切除的伴有卫星灶的 T4N0-1 ， 术后应该辅以化疗。对于Ⅲ B 期（除卫星灶以外）的可切除肿瘤，初始治疗与 Ⅲ A 期相似，手术辅以化疗或同步化放疗后再手术。 Naruke 和同事报道了切除的 T4 的 5 年生存率约 8% ，对于不可切除的 T4N0-1 （无胸膜侵犯）肿瘤，推荐同步化放疗（ 1 级）辅以巩固性化疗（ 2B ）。

对于 T1-3N3 疾病（如转移至对侧纵隔），不推荐行手术治疗，但是对怀疑有 N3 受累的疾病，指引推荐行纵隔镜，锁骨上淋巴结活检查，胸腔镜，细针活检或 纵隔切开术来证实淋巴结的病理状态。此外，肺功能 （如果以前未做）， PET 和脑 MRI 应该包括在治疗前评价。如果结果为阴性，治疗选择应回归到合适的淋巴结状态。如果结果为阳性，推荐同步化放疗（ 1 级）辅以巩固性化疗（ 2B ）。

对于 T4N2-3 疾病，手术是不考虑的。初始处理是进行 N2 和 N3 淋巴结活检，如果活检阴性，与 T4N0-1 治疗相似，如果同侧或对侧纵隔淋巴结阳性，应给予同步化放疗（ 1 级）。胸膜或心包侵犯是另一种 T4 ， 90% 至 95% 的胸膜或心包积液是恶性的，通常与阻塞性肺炎， 肺膨胀不全、淋巴管或静脉阻塞和肺栓塞有关，因此推荐行胸腔穿刺或心包穿刺以明确积液的性质。在某些情况，胸腔穿刺结果不确定，可以考虑胸腔镜。血性或渗出性

积液如果不是肺肿瘤性因素（如阻塞性肺炎）所致，则无论细胞学检查结果如何，均被认为是恶性的。如果胸腔积液为阴性，根据证实的 T ， N 分期治疗。然而，伴有胸腔积液的肺癌，无论胸腔积液是否为恶性， 95% 是不可以手术切除的。如果胸腔积液为恶性，应按 M1 治疗，同时采用胸膜粘连术，引流和心包开窗术。

IV 期

存在远处转移的治疗依赖转移的部位，通常应用纵隔镜，支纤镜和脑 MRI 来辅助诊断的孤立性脑，肾上腺，骨或肺（如卫星灶）结节性病灶， PET 也被用来进一步诊断孤立性转移。由于它的敏感性较高，能发现其他影像学检查难以发现的其它转移灶，避免部分患者不必要的手术。

孤立性脑转移的患者能从手术中获益。 5 年生存率约 10%-20% 。肿瘤切除辅以全脑放疗较单纯放疗能延长生存和减少局部复发。

单独立体定向放射外科治疗或辅以全脑放疗是另外一种治疗选择。这种方法在不能行手术切除的和多处病变的患者中相当有效。考虑额外的化疗（ 2B ）。争论主要是对于这些转移灶已切除的患者，是否应根据 T ， N 分期进行原发灶的治疗。

肾上腺转移是肺癌的一个常见现象，几乎 33% 的 Ⅳ期患者存在肾上腺转移，然而原

发肿瘤可切除的患者中很多合并肾上腺良性肿瘤，因此，任何术前 CT 发现有肾上腺结节的肺癌患者，均应行活检以排除良性肾上腺瘤。如果肾上腺有转移同时肺部病灶可切除，切除肾上腺能取得长期生存。但由于 NCCN 成员之前分歧较大，所以推荐为 3 级，全身治疗是肾上腺转移的另一种选择。

对于存在对侧肺或同侧其它肺叶孤立结节的 M1 患者，指引推荐按两个部位原发灶治疗。即使他们的病理类型相同。

九．全身治疗原则

NSCLC 化疗原则（二）

一线治疗

? 化疗适用于 PS0-2 的晚期或复发的 NSCLC 病例，以及对局部晚期 NSCLC 的多学科综合治疗。

? 对于局部晚期的 NSCLC 患者，化放疗优于单纯放疗，同步化放疗优于序贯化放疗。

? 对于晚期，不可治愈的患者，含顺铂为基础的化疗优于最佳支持治疗，能延长 MS 6-12 周，一年生存率提高一倍（约 10-15% ）。

? 顺铂和卡铂已经被证实与下列任何一种联用均有效：紫杉醇，多西紫杉醇，吉西他滨，

长春瑞滨，伊立替康，依托泊甙，长春新碱。

? 如果毒性反应可以耐受的，新药联合非铂类的方案可作为一种选择。

? 对 PS 2 分或年龄较大的患者可以选用单药。

? 对 PS 3-4 分的患者不建议行全身化疗。

NSCLC 化疗原则（一）

? 包括分级，体重减轻， PS ，性别等基线预后因子预示生存期。

? 以铂类为基础的化疗相对最佳支持治疗而言能延长生存，改善症状控制并能获得较好的生活质量。

? 在 PS0~2 的患者中，新的含铂方案疗效达到较稳定的水平：总有效率（ ORS ）为 25-35%,TTP 4-6 个月， MS 8-10 个月，一年生存率为 30-40% ，二年生存率为 10-15% 。

? 没有一种新药联合 铂类 方案能优于其它方案 。

•   

? PS0~2 的老年患者应给给予适当的治疗。

? 任何年龄的 PS 3~4 分的患者都不能从化疗（细胞毒药物）中获益。

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