小细胞肺癌同步放疗与化疗毒性反应的护理

严顺嫦 杨满红 许红红 李峙 李淑华

广医附一院肿瘤血液中心 广州 510120

[ 摘要 ] 目的总结小细胞肺癌患者同步放、化疗毒性反应及相关护理。 方法 20 例小细胞肺癌采用直线加速器照射放疗同时联合应用 EP （足叶乙甙 VP-16 、卡铂 CBP ）方案化疗，观察治疗期间的毒性反应，并做相应的护理。结果 20 例患者的毒性反应主要表现在血象、胃肠道、食管黏膜、放射性皮肤反应。以胃肠道反应和食管黏膜炎为主。通过心理、饮食及预防感染等方面的护理，患者毒性反应均有不同程度的减轻，最后完成治疗。 结论： 同步放、化疗患者的毒性反应较重，但针对不同的毒性反应进行特别护理，可减轻毒性反应。

关键词： 小细胞肺癌；放疗；化疗；毒性反应；护理。

目前肺癌的治疗以手术、化疗及放疗为主。资料表明同步放化疗不但可以提高小细胞肺癌的局部疗效，而且可以减少因局部复发所引起的远处转移，从而提高生存率。但同步放、化疗在提高生存率的同时也伴有毒性反应的增加。 2004 年 7 月至 2005 年 4 月我院收治行同步放、化疗的小细胞肺癌患者 20 例，现将其毒性反应的观察及护理报告如下。

1. 临床资料与方法

1. 1 一般资料 20 例中，男 16 例，女 4 例，年龄 45 ～ 69 岁，平均年龄 57 岁，均经纤支镜检查，病理学确诊为小细胞肺癌，临床按 1988 年 TNM 分期标准分期。卡氏评分≥ 60 分， WBC （白细胞）≥ 4.0 × 10 9 /L,PLT （血小板）≥ 100 × 10 9 /L ，肝肾功能正常。所有病例均无严重内科疾病及放疗和化疗禁忌证。

1. 2 治疗方法 采用直线加速器照射常规分割照射， 200cGy/ 次， 1 次 /d （日）， 5 次 / 周，总量 6000 ～ 7000cGy 。先设前后野对穿照射 4000cGy ，然后改为等中心斜型野继续照射至总量。照射野范围包括肺部病变上两端多超出 1cm ，照射野大小根据病变侵犯周围组织的范围而定，一般为 6 ～ 7cm 。化疗在放射的第一天开始进行， VP-16 （足叶乙甙） 100mg/ ㎡静脉滴注；连续 3 天，卡铂（ CBP ） 450mg/ ㎡静脉滴注 1 天，每次化疗常规予 5-HT 3 受体阻断剂（康泉 3mg 静脉推注）止吐。

2. 护理

2. 1 心理护理 许多患者知道身患癌症后，往往情绪波动很大，悲观绝望甚至寻求自杀，对治疗效果持怀疑态度，不能很好地配合治疗。此时，护理人员特别需要作耐心的开导劝慰及解释，使患者在接受放、化疗之前，减少由于对治疗过程的毒性反应、治疗效果不了解而存在的疑虑、恐惧和紧张心理。随着毒性反应的出现，患者情绪可能更加低落、悲观，甚至丧失治疗信心。针对具体情况，加强讲解放、化疗的疗效，注意事项及毒性反应，同时列举大量经治疗好转的病例，说明癌症并不等于是绝症，重要的是保持乐观的情绪，勇于面对，积极配合治疗，树立与疾病作斗争的信心与勇气，鼓励其与已接受对同步放、化疗的患者交流。我们视患者如亲人，想患者所想，为患者创造一个安静、整洁、舒适、明亮、优美的医疗环境，让患者感到医务工作者如同家人般关心爱护，保证疗程顺利进行。

2. 2 胃肠道反应的护理

恶心、呕吐是放、化疗最常见的胃肠道症状，严重时可引起脱水，电解质紊乱，营养不良甚至影响放、化疗的继续进行。本组恶心呕吐Ⅰ度 5 例，Ⅱ度 8 例，Ⅲ度 5 例。护理措施：

2 ． 2 ． 1 保持患者口腔清洁、卫生，以增加食欲。灵活掌握进食时间；化疗前、后 1 ～ 2h 避免饮食，协助在呕吐间歇期进食，并注意少量多餐（ 5 ～ 6 餐 / 次），以清淡、易消化、营养丰富的高蛋白、高能量、高维生素、低脂肪的食物为主，每天坚持四个“ 5 ”，每天饮用 5 杯淡绿茶水，每天食用 500 克五种颜色新鲜蔬菜和水果，例如：红（番茄）、白（大白菜）、黄（木瓜）、绿（大葱）、紫色（葡萄）蔬菜和水果，每天饮用 500 毫升牛奶或酸奶，每天进食 5 次 [2] ，少量多餐。

2 ． 2 ． 2 进食前和进食中宜保持心情平静、舒畅，以利身心顺和，保证消化功能正常运行。

2 ． 2 ． 3 协助取舒适体位，经常变换体位有益于减轻恶心的感觉。如仰卧时出现恶心，争取坐位或侧卧位。

2 ． 2 ． 4 指压穴位法。用拇指压迫患者的 5 ～ 8 胸推、内关、合谷穴位 [3] ， 5 ～ 10 分钟， 3 ～ 4 次 / 天，以有效地减轻胃肠道的反应。

2 ． 2 ． 5 恶心、呕吐Ⅲ度患者化疗前用康泉 3mg 静脉注射。

2 ． 2 ． 6 配制姜汁半夏山药粥；配方：生姜汁 10ml ，法半夏 20g ，淮山药 40g ，大米 100g ，精盐适量，达到功效：健脾益肾，降逆止呕 [2] 。以上述措施落实有效地减轻了患者恶心、呕吐症状。

2. 3 放射性食管炎的护理

放射性食管黏膜炎是肺癌患者放、化疗过程中较为严重的反应之一。临床表现为胸骨后不适感，进而胸骨后自发疼痛，并伴有烧灼热，自觉咽下痛，以进食时明显，从而导致患者不能进食，患者常伴有营养不良、低蛋白血症，甚至贫血。本组 20 例患者均出现程度不同的食管黏膜反应，较其他毒性反应发生率高，因此作好护理对于改善患者的营养情况，提高生存质量尤为重要。

2 ． 3 ． 1 饮食护理：多进食易消化的软食，或富含维生素 C 的菜汁，有助于食管黏膜损伤的恢复。再者进食不宜过饱，餐后取半卧位，以免引起食物反流和食物残渣滞留食管，加重食管黏膜的炎症；少食多餐，进食宜慢，细嚼慢咽；Ⅰ度黏膜炎症可进食柔软易吞咽的半流质食物，Ⅱ～Ⅲ度以半流质食物或流质饮食为主，禁进食过甜、过酸、过咸、过热、过烫、过坚硬、粗糙的食物，以免加重食管黏膜损伤，加重病情，每次进食完毕口服 0.9%NS200ml 冲洗食管，减少食物滞留管腔，减轻黏膜充血、水肿，并有助于炎症的消退。

2 ． 3 ． 2 口腔护理：盐水棉球口腔护理每日 2 次， 2.5% 碳酸氢钠 500ml 、 0.9%NS500ml+ 维生素 B 12 5mg q4h 交替漱口，尤其餐后、睡前必须由护士督促完成。避免口腔感染，细菌随吞咽下侵食管黏膜，引起或加重食管黏膜炎症。

2 ． 3 ． 3 Ⅱ～Ⅲ度黏膜炎患者，由于咽痛明显，惧怕进食，可在进食前 10 分钟口服 1% 的普鲁卡因 30ml 、 1% 新霉素 10ml ，维生素 C 100mg ，既可缓解吞咽疼痛，也能达到减轻食管黏膜炎的作用。

2 ． 3 ． 4 静脉输注抗生素，能量及适当少量的激素。维持水电解质平衡，提高患者生存质量。

2. 4 骨髓抑制的护理

放、化疗会引起骨髓抑制，以白细胞下降最为明显，本组有 10 例患者出现白细胞减少（Ⅰ度 7 例，Ⅱ度 2 例，Ⅲ度 1 例），经对症处理，分别于治疗后 7 ～ 14 天恢复正常。

2 ． 4 ． 1 病室每日定时开窗通风，保持空气清新；严格执行无菌操作，减少陪护和探视，自戴口罩，防止交叉感染；做好个人卫生宣教，加强营养，提高自身抵抗能力，白细胞低于 3.0 × 10 9 /L 时，病房进行每日二次紫外线空气消毒。每日早上空腹进吃 10 个鲜枣，鲜枣内含大量维生素 C ，维生素 C 可促进人体淋巴细胞的生成，增强机体免疫功能，增强胶原物质的形成，增强对放射线的抵抗能力，并有很强的抗癌防癌作用。

2 ． 4 ． 2 Ⅰ度白细胞减少，可予天地欣静滴，生血宁、升白细胞口服液等口服；Ⅱ～Ⅲ度给予细胞集落刺激因子（ G-CSF ）如：瑞白，粒生素等皮下注射。

2 ． 4 ． 3 密切观察 PLT 值的变化＜ 50 × 10 9 /L 时，患者存在出血的危险，应减少活动量，防治便秘，保持鼻腔黏膜湿润，忌用手挖鼻腔，勿用牙签剔牙，使用软毛牙刷，电动剃须刀；避免创伤性操作，静脉穿刺时选用留置管或 PICC 管，避免反复穿刺，以免血液外渗。本组 4 例血小板减少患者，经暂停放、化治疗，静脉输注血小板等处理后，均恢复正常，完成治疗。

2. 5 放射性皮炎护理

本组Ⅰ度放射性皮炎均为 15 例，仅有 2 例Ⅱ度。治疗期间保持床铺平整、清洁、干燥，避免物理或化学刺激，不能让治疗局部受到过分摩擦，患者内衣应柔软，衣领不要过硬。Ⅰ度放射性皮炎有烧灼和刺痒感，可用手掌轻轻拍打，用 0.2% 薄荷淀粉或鱼肝油软膏涂患处止痒，忌用湿敷，严禁用手搔抓，防止抓破皮肤造成感染，Ⅱ度放射性皮炎采用暴露疗法，涂冰片蛋清，紫草油（放射性损伤防护剂），全部患者无出现水疱形成及感染。

3 ． 结 果：

在 18 例胃肠道反应、 12 例食管黏膜炎、 8 例白细胞减少、 4 例血小板减少、 17 例 放射性皮炎 反应， 通过 实施积极有效的护理 , 无一例发生电解质 紊乱、食 管黏膜炎症、出血、细菌感染的现象 ,20 例 小细胞肺癌经同步放疗与化疗治疗后，其毒性反应如表 1 所示：

表 1 20 例患者毒性反应的发生情况 例（ % ）

毒性反应 0 度 I 度 II 度 III 度

恶心 2 （ 10 ） 5 （ 25 ） 8 ( 40 ) 5 ( 25 )

食管粘膜炎 8 ( 40 ) 10( 50 ) 2 ( 10 ) 0 （ 0 ）

WBC 减少 10 （ 50 ） 7 （ 35 ） 2 （ 10 ） 1 （ 5 ）

PLT 减少 16 （ 80 ） 0 （ 0 ） 3 （ 15 ） 1 （ 5 ）

放射性皮肤反应 3 （ 15 ） 15 （ 75 ） 2 （ 10 ） 0 （ 0 ）

讨　　论 小细胞肺癌的治疗是以手术为主的综合治疗 , 但由于 70% ～ 80% 的患者在确诊时已失去了手术机会 , 因此放疗联合化疗的方式成为小细胞肺癌治疗的重要手段。通常放疗用于控制局部病变 ( 即原发灶、已发生或可能发生转移的区域淋巴结 ), 而化疗除了上述作用 , 更主要地用于预防可能发生的亚临床远处转移灶。两种方法作用点不同 , 各自独立又相互补充 , 结合在一起 , 较单一治疗方法更为有效。序贯治疗的主要优点之一是避免了同时治疗对患者的过度毒性 , 其主要缺点是因在使用一种治疗方法时对另一种治疗方式有一定程度的时间延误 , 使治疗强度减弱 , 因而增加了治疗期间和治疗后肿瘤复发的可能性 , 同步放化疗可削减治疗延误 , 提高局部控制率 , 交替治疗为放疗与化疗交替使用 , 充分利用两者的治疗间隙期 , 交替治疗最大限度地发挥了同时和序贯两种治疗方案的优越性 , 而又尽可能减少其缺点 [4] 。这一方案 , 一方面通过给予化疗与放疗之间的短暂间隔而减少毒性 , 另一方面能最大限度地减少对每种治疗耐受肿瘤细胞聚集的产生 , 并对微小转移灶提供早期化疗。 但其最大缺点是毒性明显增加 , 患者难以接受同步放化疗，本组患者毒性反应最高 , 但局部复发率及远地转移率均最低。中、重度胃肠道反应及食管黏膜炎反应，是临床较棘手的问题，也阻碍这一方案顺利进行的最大困难。严重时可引起脱水，电解质紊乱，营养不良、低蛋白血症、贫血，严重影响患者生活质量及对治疗的信心。通过加强心理护理 , 消除患者的紧张情绪 , 取得患者的信任。其次 , 应耐心向患者讲解放化疗知识 , 使患者了解用药目的、化疗药物及放疗的毒副作用 , , 让患者有充分的心理准备 , 以良好的心态配合治疗。加强饮食知识宣教，保持口腔清洁，以增加食欲，放化疗中配合：坚持每天四个“ 5 ” [2] 、 指压穴位 [3] 、高蛋白、高能量、高维生素，清淡易消化的食物，少食多餐、勤漱口，加强营养，提高自身抵抗力，严格执行无菌操作，保护局部皮肤，防止皮肤损伤、减少探视人员、定时开窗通风，预防细菌感染、经常巡视、密切观察病情，病情严重时，积极配合医生，使最高的毒性反应减低逐缓解，从而大大提高治疗的效果。

综上所述， 通过高度的责任心、积极得当的护理措施 , 保证患者得到有效的治疗 , 减轻患者的痛苦 , 减少毒性反应发生 , 同时也得到了患者的信任 , 获得了患者的好评。

参考文献：

[ 1 ] 梁欣 , 梁梅 , 赵建琴 , 等 . 晚期食管癌病人同步放化疗毒性反应的护理 . 护理学杂志 ,2004.11 ： 26

[ 2 ] 周英杰 , 肺癌防治与康复，天津科技翻译出版公司， 2004.6 ： 187 。

[ 3 ] 谭维溢 , 戴红 , 全科医疗中的康复医学，人民卫生出版社， 1999.10 ： 203 。

[ 4 ] 罗美华 , 刘红杯等 , 化疗和放射治疗应用时机和顺序与肺癌疗效，中华放射肿瘤学杂志 ,1999.8 ： 15.